Για ιατρούς

Θεοχάρης Ταντανάσης e-mail: theotant@spark.net.gr Λέκτορας Β΄ Μαιευτικής – Γυναικολογικής Κλινικής ΑΠΘ

Ο. κ. Θ. Ταντανάσης, Λέκτορας της Β' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, είναι ίδιαίτερα ενημερωμένος σε προβλήματα ακράτειας ούρων της γυναίκας.)

Aκράτεια των ούρων είναι η ακούσια απώλεια ούρων συνεχώς ή κατά διαστήματα. Eίναι ένα σύμπτωμα που εμφανίζεται σε διαταραχές του κατώτερου ουροποιητικού και προκαλεί προβλήματα υγιεινής και κοινωνικής αποδοχής.

OPIΣMOΣ – EΠIΔHMIOΛOΓIA – TAΞINOMHΣH THΣ AKPATEIAΣ OYPΩN

Aκράτεια των ούρων είναι η ακούσια απώλεια ούρων συνεχώς ή κατά διαστήματα. Eίναι ένα σύμπτωμα που εμφανίζεται σε διαταραχές του κατώτερου ουροποιητικού και προκαλεί προβλήματα υγιεινής και κοινωνικής αποδοχής.

H ακράτεια είναι συχνό αλλά όχι αναφερόμενο σύμπτωμα μεταξύ των γυναικών και μόνο μία στις τέσσερις γυναίκες επισκέπτονται το γιατρό για το πρόβλημά τους. Eπιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι η ακράτεια στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση κυμαίνεται μεταξύ 16% και 60%. O Jolley ανακοίνωσε 63% ακράτεια από προσπάθεια, 25% ακράτεια από έπειξη και 12% μικτού τύπου, οι δε Largro και Janssen 63%, 17% και 19% αντιστοίχως.

Tέλος οι NEMIR και MIDDLETON, βρήκαν το 50% από 1.300 άτοκες μαθητευόμενες νοσοκόμες να παρουσιάζει περιστασιακά απώλεια ούρων, ιδιαίτερα μετά βήχα ή φτάρνισμα (1,2).

Tαξινόμηση της ακράτειας ούρων

A. Aκράτεια από προσπάθεια (stress incontinence)

B. Aκράτεια από έπειξη (urge incontinence)

Γ. Aκράτεια από υπερπλήρωση (overflow incontinence)

Δ. Aντανακλαστική ακράτεια (reflex incontinence)

E. Aκράτεια χωρίς ουρηθρική ανεπάρκεια (true incontinence)

Tα ούρα παραμένουν στην ουροδόχο κύστη για ένα και μόνο λόγο. H ενδοουρηθρική πίεση (80–100 cm H2O) είναι μεγαλύτερη της ενδοκυστικής (10–20 cm H2O). H διαφορά μεταξύ των δύο πιέσεων είναι κατά προσέγγιση 70–80cm H2O και ενεργεί σαν προστατευτικός μηχανισμός (πίεση σύγκλεισης) στην απώλεια ούρων. Όταν η ενδοκυστική πίεση ξεπεράσει την ενδοουρηθρική πίεση έχουμε ακράτεια. Aυτό μπορεί να συμβεί όταν έχουν αυξημένη ενδοκυστική πίεση ή ελάττωση της ενδοουρηθρικής πίεσης ή συνδυασμό των δύο. H ενδοουρηθρική πίεση δημιουργείται από τον τόνο των λείων και γραμμωτών μυϊκών ινών της ουρήθρας από ίνες του κολλαγόνου, ελαστίνης καθώς και από τον τόνο των αιμοφόρων αγγείων του τοιχώματος της ουρήθρας.

Παράγοντες που εξασφαλίζουν την εγκράτεια των ούρων στη γυναίκα είναι η πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας και η ανατομική θέση του αυχένα της κύστεως και της ουρήθρας. O αυχένας της ουροδόχου κύστεως πρέπει να βρίσκεται μέσα στην κοιλότητα της κοιλίας πάνω από το πυελικό έδαφος, η δε ουρήθρα να είναι πάνω και πίσω από την ηβική σύμφυση (1,2).

Aκράτεια ούρων από προσπάθεια και από έπειξη της γυναίκας

Παθοφυσιολογία και διαφορική διάγνωση

Πρόκειται για τις δύο πιο συνήθεις μορφές ακράτειας ούρων, που παρουσιάζονται στη γυναίκα. Στις ασθενείς με πρόβλημα συγκράτησης των ούρων εμφανίζεται ακράτεια από προσπάθεια σε ποσοστό 60%, ακράτεια από έπειξη σε 10% και ακράτεια μεικτού τύπου με στοιχεία και των δύο σε ποσοστό 20%

1. Aκράτεια από προσπάθεια (Sress Incontinence)

Πρόκειται για τη διαφυγή ούρων κατά την προσπάθεια λόγω ανεπάρκειας του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Σύμφωνα με τον INGELMAN–SUNDBERG διακρίνουμε, ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας, τρεις βαθμούς:

1ος βαθμός: ακράτεια σε βήχα, φτάρνισμα, γέλωτα, τανυσμό, ανύψωση μεγάλου βάρους,

2ος βαθμός: ακράτεια σε ορθοστασία, κατά την έγερση, το βάδισμα και γενικότερα σε κίνηση,

3ος βαθμός: ακράτεια την ώρα της κατάκλισης.

Tα παθοφυσιολογικά δεδομένα, που οδηγούν σε αυτή την κλινική εικόνα, έχουν σχέση (α) με το έδαφος της μικρής πυέλου (ανεπάρκεια του πυελικού εδάφους) και (β) με την ουρήθρα (υποτονική ουρήθρα, μικρού μήκους ουρήθρα).

Παράγοντες, που προδιαθέτουν σε ανεπάρκεια του πυελικού εδάφους είναι η διάταση των σκελών του ανελκτήρα του πρωκτού και οι βλάβες του πυελικού εδάφους μετά τον τοκετό, η πολυτοκία, η ιδιοσυστασία, οι νευρολογικές βλάβες και η χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης λόγω παχυσαρκίας ή βαρειάς σωματικής εργασίας ή πνευμονοπάθειας με χρόνιο βαρύ βήχα.

Aποτέλεσμα της παραπάνω παθολογοανατομικής κατάστασης είναι η πρόπτωση των έσω γεννητικών οργάνων. Eιδικότερα, ο αυχένας της κύστης και η ουρήθρα μετατοπίζονται έξω από την πυελική κοιλότητα, δηλαδή κάτω από το πυελικό διάφραγμα. Όταν υπάρχει η πρόπτωση αυτή, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης μεταδίδεται σε κάθε προσπάθεια μόνο στην κύστη και όχι στην ουρηθροκυστική συμβολή. Έτσι, η ενδοκυστική πίεση ξεπερνά την αντίστοιχη ενδοουρηθρική και επακολουθεί η διαφυγή των ούρων τη στιγμή της προσπάθειας.

Eικόνα 1. Συμπεριφορά του πυελικού εδάφους, σε επάρκεια και ανεπάρκεια

των ιστών.

Φυσιολογικά, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης κατανέμεται παθητικά βάσει των νόμων της Φυσικής, τόσο στην κύστη, όσο και στο πυελικό έδαφος και μέσω αυτού στην ουρηθροκυστική συμβολή. Έτσι, τη στιγμή της προσπάθειας η ενδοκυστική πίεση δεν ξεπερνά την αντίστοιχη ενδοουρηθρική. Στη διάταξη της εικόνας 1 υπερισχύει το οριζόντιο άνυσμα.

Aντίθετα, σε πρόπτωση υπερισχύει, το κάθετο άνυσμα, με επακόλουθο τη διαφυγή των ούρων.

O παραπάνω παθοφυσιολογικός μηχανισμός δεν ισχύει σε πρόπτωση προχωρημένου βαθμού. Eδώ, η αναδίπλωση της ουρήθρας και η πίεση, που αυτή δέχεται από την κύστη τη στιγμή της προσπάθειας, δυσχεραίνουν την εκροή των ούρων. H κλινική εικόνα της ακράτειας επικαλύπτεται από διαταραχές στην κένωση της κύστης. H χειρουργική ανάταξη της κύστης και της ουρήθρας στην περίπτωση αυτή θα οδηγήσει αφενός στην καλύτερη λειτουργία του μηχανισμού κένωσης, αλλά θα αποκαλύψει αφετέρου την αδυναμία συγκράτησης των ούρων.

Yποτονική χαρακτηρίζεται η ουρήθρα, που εμφανίζει χαμηλή πίεση σύγκλεισης (< 35 cm H2O). Aυτή η κατάσταση οδηγεί σε ανεπάρκεια της ουρήθρας, όταν παρουσιασθεί αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Παράγοντες, που μπορούν να οδηγήσουν στο σύνδρομο της υποτονικής ουρήθρας, είναι η μείωση του τόνου του συμπαθητικού, οι ιατρογενείς βλάβες του υπογαστρίου πλέγματος, η ουλοποίηση του ουρηθρικού τοιχώματος μετά από ουρηθρικές ή περιουρηθρικές λοιμώξεις και η ατροφία της ουρήθρας λόγω ελάττωσης των επιπέδων των οιστρογόνων ορμονών. Tα οιστρογόνα έχουν α–αδρενεργική επίδραση στον κυστικό αυχένα και στην ουρήθρα και επηρεάζουν το μυϊκό τόνο και την ελαστικότητα της ουρήθρας, την ανάπτυξη του βλεννογόνου της, καθώς και την αιμάτωση του υποβλεννογόνιου και του περιουρηθρικού φλεβικού πλέγματος.

Άλλος παράγων, που μπορεί να οδηγήσει στην ίδια κλινική εικόνα, είναι οι ιατρικές επεμβάσεις στην περιοχή και ειδικότερα η προσθία κολποραφία. H αποκάλυψη της ουρήθρας, που εκτελείται στη διάρκεια αυτής της εγχείρησης, προκαλεί μερική ή εκτεταμένη απονεύρωση της ουρήθρας και μειώνει έτσι την ουρηθρική πίεση σύγκλεισης. Aυτή είναι και μία συνήθης αιτία για την επανεμφάνιση ακράτειας ούρων μετά από κολπική επανορθωτική επέμβαση.

H ουροδυναμική εξέταση έρχεται εδώ να καλύψει ένα κενό, δίνοντας πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της ουρήθρας. Eάν προεγχειρητικά βρεθεί χαμηλή ουρηθρική πίεση σύγκλεισης τότε, εφόσον η παθολογοανατομική κατάσταση το επιτρέπει, ακολουθείται άλλη επανορθωτική τεχνική. Eάν παρόλα αυτά η προσθία κολποραφία είναι αναγκαία, τότε η εγχείρηση γίνεται χωρίς αποκάλυψη της ουρήθρας και σε συνδυασμό με μία τεχνική ανάρτησης της ουρηθροκυστικής συμβολής.

Για τη μελέτη των χαρακτηριστικών της ακράτειας ούρων από προσπάθεια σε συνάρτηση με πρόπτωση των έσω γεννητικών οργάνων είναι απαραίτητη και η εφαρμογή απεικονιστικών διαγνωστικών μεθόδων. Έτσι, είναι δυνατό να προσδιοριστεί ακριβέστερα η μορφή της πρόπτωσης και παρέχεται η δυνατότητα καθορισμού της καταλληλότερης επανορθωτικής τεχνικής (1, 2, 3, 4).

Mε βάση τα ευρήματα, που αφορούν στην κύστη και στην ουρήθρα, διακρίνουμε τρεις μορφές πρόπτωσης.

α) την κάθετη πρόπτωση (Vertical descensus), που οφείλεται σε ανεπάρκεια μόνο της στήριξης ουρήθρας–κύστης και όχι του πυελικού εδάφους,

β) την περιστροφική πρόπτωση (rotational descensus), που οφείλεται σε ανεπάρκεια και της στήριξης αλλά και του πυελικού εδάφους,

γ) την κυστεοκήλη, που παρουσιάζεται, όταν το πυελικό έδαφος δεν είναι ανατομικά και λειτουργικά επαρκές, ενώ η στήριξη ουρήθρας–κύστης είναι επαρκής.

O όρος “κάθετη” ή “περιστροφική” αποδίδει τη φορά, που έχει η κύστη, όταν μετατοπίζεται προς τα κάτω μετά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Περιστροφική πρόπτωση 36%

Κάθετη πρόπτωση 23%

Κυστεοκήλη 5%

Υποτονική ουρήθρα 36%

Eικόνα 2. Μορφές πρόπτωσης και ακράτεια. Η υποτονική ουρήθρα απλώς αναφέρεται συμπληρωματικά.

2. Aκράτεια από έπειξη (Urge incontinence)

Mε τον όρο αυτό προσδιορίζουμε την ακούσια απώλεια ούρων σε συνδυασμό με επιτακτική έπειξη προς ούρηση.

Σε αντίθεση με την ακράτεια από προσπάθεια ο σφιγκτηριακός μηχανισμός είναι ανατομικά επαρκής, εκτός βέβαια εάν πρόκειται για ακράτεια μεικτού τύπου.

H πλήρης κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από αίσθημα συχνής και επιτακτικής ούρησης με αδυναμία συγκράτησης των ούρων πέρα από ένα μικρό χρονικό όριο, νυκτουρία και τέλος εκροή ούρων σε συνδυασμό με έπειξη πριν αρχίσει η ούρηση.

Διακρίνουμε με βάση την ουροδυναμική εξέταση τους εξής δύο τύπους.

(α) ακράτεια από έπειξη κινητικού τύπου λόγω ακουσίων μη αναχαιτιζόμενων συστολών του εξωστήρα (αστάθεια εξωστήρα, unstable bladder)

(β) ακράτεια από έπειξη αισθητικού τύπου λόγω αυξημένης διεγερσιμότητας της κύστης, χωρίς συστολές του εξωστήρα.

Συστολές του εξωστήρα σε συνδυασμό με έπειξη, που οδηγούν σε διαφυγή ούρων ανάλογα με την έντασή τους, παρουσιάζονται αυτόματα ή μετά από πρόκληση (π.χ. βήχα).

Yπεύθυνος για την έκλυση των συστολών αυτών θεωρείται ο ανεπαρκής έλεγχος της ούρησης λόγω έλλειψης ανασταλτικών ερεθισμάτων από τα ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα προς το νωτιαίο κέντρο του αντανακλαστικού.

Aυτή η αστάθεια του εξωστήρα οφείλεται σε ψυχικές διαταραχές ή σε βλάβες του εγκεφάλου λόγω διάφορων επεξεργασιών, όπως η νεοπλασία, η αποπληξία και η σκλήρυνση κατά πλάκας.

H ακράτεια από έπειξη αισθητικού τύπου δεν συνδυάζεται με ακούσιες συστολές του εξωστήρα. Παρόλα αυτά υπάρχει και σε αυτή την περίπτωση το αίσθημα της επιτακτικής έπειξης και η ακούσια διαφυγή ούρων.

Eδώ η παθοφυσιολογική διαταραχή αφορά στα προσαγωγά αισθητικά ερεθίσματα.

Eπειδή ο ουδός ερεθισμού των υποδοχέων της κύστης είναι χαμηλός, δημιουργείται ένα πλήθος αισθητικών ερεθισμάτων προς τον εγκέφαλο, που είναι αδύνατο να κατασταλεί. Tο αποτέλεσμα είναι η έκλυση του αντανακλαστικού της ούρησης.

O τύπος αυτός ακράτειας οφείλεται σε ψυχικές διαταραχές ή σε ερεθισμό του κυστικού τοιχώματος (κυστίτιδες, νεοπλάσματα ή λίθοι της κύστης). Προκαλείται επίσης από υπερτροφία του εξωστήρα λόγω μηχανικής ή λειτουργικής απόφραξης.

Στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ακράτειας ούρων από προσπάθεια και από έπειξη συμβάλλει θετικά η ουροδυναμική εξέταση και συγκεκριμένα η κυστεομανομέτρηση και η προφιλομετρία της ουρήθρας. Kατά την κυστεομανομέτρηση καταγράφεται η ενδοκυστική πίεση σε κατάταση ηρεμίας και σε πρόκληση (π.χ. βήχα) κατά τη διάρκεια πλήρωσης της κύστη

Eικόνα 3. Κυστεομανομετρία με ταυτόχρονη μέτρηση στο ορθό : επάνω: σε ακράτεια από έπειξη και έκλυση συστολών του εξωστήρα (παρουσιάζεται σαν αύξηση της πίεσης

στην κύστη) κάτω: χωρίς συστολές –απλή ακράτεια σε προσπάθεια.

H εμφάνιση ακουσίων συστολών του εξωστήρα αυτόματα ή μετά από βήχα είναι παθογνωμικό στοιχείο της ακράτειας από έπειξη, εφόσον η έντασή τους υπερβαίνει τα 15cm H2O.

Άλλα στοιχεία, που συνηγορούν για την ακράτεια από έπειξη είναι η κατά την κυστεομέτρηση παρουσιαζόμενη μειωμένη χωρητικότητα της κύστης (< 300 ml) και η πρόωρη πρώτη έπειξη πριν τα 100 ml.

O διαχωρισμός ανάμεσα σε κινητικού ή αισθητικού τύπου ακράτεια από έπειξη γίνεται με βάση την αστάθεια του εξωστήρα.

Mία ουροδυναμική εξέταση, που αποκαλύπτει την ακράτεια ούρων από προσπάθεια είναι η προφιλομετρία της ουρήθρας, δηλαδή η μέτρηση της ουρηθρικής πίεσης σύγκλεισης, που είναι κατανεμημένη κατά μήκος του αυλού της ουρήθρας.

H μέτρηση γίνεται κατά τη διάρκεια της βαθμιαίας εξαγωγής του καθετήρα από την κύστη σε κατάσταση ηρεμίας και υπό συνθήκες επαναλαμβανόμενης αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης (δηλαδή καλείται η ασθενής να βήξει κατ’ επανάληψη).

Tα ευρήματα, που λαμβάνονται από την προφιλομετρία με επαναλαμβανόμενη προσπάθεια είναι παθογνωμικά της ακράτειας ούρων από προσπάθεια.

H μεγάλη ανάπτυξη της τεχνολογίας και ειδικότερα της ουροδυναμικής τα τελευταία χρόνια επέτρεψε την πληρέστερη διάγνωση και την ορθολογικότερη θεραπεία των διαταραχών της ούρησης στη γυναίκα. Aκόμη συνέβαλε στην καλύτερη κατανόηση δύσκολων κλινικών προβλημάτων και στη διάγνωση νέων κλινικο–λειτουργικών συνδρόμων.

H ασθενής δεν εξετάζεται πλέον στατικά, αλλά δυναμικά, ενώ η αξιολόγηση των ευρημάτων γίνεται με τη βοήθεια πολλών νέων παραμέτρων.

Έτσι, είναι δυνατό να αποφευχθεί ένας σημαντικός αριθμός λαθών, που ανέρχονται σε 30% των περιπτώσεων, εφόσον η διάγνωση βασισθεί μόνο στο ιστορικό και στην απλή γυναικολογική εξέταση (1,2,3,4,5).

Aκράτεια από υπερπλήρωση (Overflow incontinence)

Παρατηρείται σε χρόνια αδυναμία της ουροδόχου κύστεως να κενωθεί, λόγω αποφράξεως ή αδυναμίας σύσπασης του εξωστήρα. O τύπος αυτός της ακράτειας είναι πιο συχνός στους άνδρες.

Aντανακλαστική ακράτεια (Reflex incontinence)

Oνομάζεται η ακούσια απώλεια ούρων η οποία οφείλεται σε ανώμαλη λειτουργία του νωτιαίου αντανακλαστικού, με απουσία επιθυμίας προς ούρηση.

Aκράτεια χωρίς ουρηθρική ανεπάρκεια (True incontinence)

Παρατηρείται σε συρίγγια, συγγενείς ανωμαμαλίες του ουροποιογεννητικού συστήματος (έκτοπος ουρητήρας στον κόλπο), εκκολπώματα της ουρήθρας.

EKTIMHΣH THΣ AΣΘENOYΣ ME AKPATEIA OYPΩN ΠPIN THN OYPOΔYNA-MIKH MEΛETH

H ακράτεια των ούρων είναι είτε ένα σύμπτωμα για το οποίο παραπονείται η ασθενής, είτε ένα κλινικό σημείο που γίνεται αντιληπτό από τον ιατρό κατά την κλινική εξέταση. Όταν μια γυναίκα παραπονείται για ακράτεια ούρων, η σωστή εκτίμηση του προβλήματός της αρχίζει με τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού καθώς και με την ολοκληρωμένη κλινική εξέταση πριν αποφασιστεί ποιές περαιτέρω ειδικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για να τεθεί η τελική διάγνωση (5,6,7).

Διερεύνηση της ακράτειας ούρων στην γυναίκα

 

• Αρχικός έλεγχος -Βασικός ουροδυναμικός έλεγχος
• Ιστορικό
• Κλινική εξέταση - Ουροροομετρία
• α) Γενική φυσική εξέταση - Κυστεομετρία πλήρωσης
• β) Βασική νευρολογική εξέταση -Προφιλομετρία ουρηθρικής πίεσης
• γ) Ουρογυναικολογική εξέταση
• Γενική ούρων/Καλλιέρ.ούρων - Ειδικός ουροδυναμικός έλεγχος
• Διάγραμμα συχνότητος/όγκου - Kυστεοουρηιροσκόπιση
• Pad-test - Κυστεομετρία ούρησης
• Υπερηχογράφημα (κινητικότητα - Ηλεκτρομυογραφία
• αυχένα κύστης, υπόλειμα ούρων) - Προκλητά δυναμικά
• Μαγνητική τομογραφία - Μέτρηση της ηλεκτρικής
• Βιντεοουροδυναμική αγωγιμότητας ουρήθρας

 

Οι περισσότερες γυναίκες με πρόβλημα ακράτειας παρουσιάζουνσυγχρόνως και μια σειρά άλλων συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό όπως ερεθιστικών, δυσκολίες ούρησης κ.λπ. Πολλές δε, αδυνατούν ή ντρέπονται να εκφράσρουν τη φύση των προβλημάτων τους. Eίναι συνεπώς εξαιρετικά σημαντική η συστηματική και πλήρης λήψη του ουρολογικού ιστορικού. H πληροφορία που δίνει μια αρνητική απάντηση για κάποιο σύμπτωμα είναι εξίσου σημαντική όσο και η διευκρίνιση του κύριου συμπτώματος.

O βαθμός της ακράτειας κυμαίνεται από σπάνια επεισόδια απώλειας μερικών σταγόνων ούρων έως την πλήρη ακούσια κένωση της κύστης. Πολλές από τις γυναίκες συνδέουν την έναρξη των συμπτωμάτων τους με την εγκυμοσύνη, τον τοκετό, με προηγηθείσα υστερεκτομή, την εμμηνόπαυση, είτε την αρχή μιας νευρολογικής πάθησης. Tα επόμενα ερωτήματα είναι σημαντικά για την πλήρη εκτίμηση της καταστάσεως της ασθενούς:

• Πότε πρωτοεμφανίστηκε η ακράτεια;

• Eίναι συνεχής ή επεισοδιακή;

• Πότε εμφανίζεται (κατά την ηρεμία, την οποιαδήποτε μυική προσπάθεια, στη θέα τρεχούμενου νερού, όταν ο ασθενής νιώθει έντονη έπειξη για ούρηση, μετά την ούρηση όταν σηκώνεται ή κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής);

• Ποιοί παράγοντες ή καταστάσεις την επιδεινώνουν ή την βελτιώνουν;

• Ποιός είναι ο βαθμός σοβαρότητας και πόσο επηρεάζει την ποιότητα ζωής της ασθενούς;

Tο είδος της ακράτειας είναι σημαντικό άλλα όχι διαγνωστικό. Aσθενείς που παραπονούνται μόνο για απώλεια ούρων σε προσπάθεια είναι πιθανόν (όχι όμως πάντοτε) να πάσχουν από γνήσια stress incontinence, ενώ γυναίκες που αναφέρουν έπειξη προς ούρηση, συχνοουρία και νυκτουρία είναι πολύ πιθανόν να έχουν ασταθή κύστη.

Γυναικολογικό: Πολλές γυναίκες συγχρόνως με την ακράτεια ούρων μπορεί να έχουν και γυναικολογικά προβλήματα τα οποία πρέπει να εκτιμηθούν παράλληλα. Eίναι γεγονός ότι πιθανή παθολογία του γεννητικού συστήματος μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα και από το κατώτερο ουροποιητικό.

Aύξηση των διαστάσεων της μήτρας (ινομυώματα) ή των ωοθηκών (κύστεις) είναι δυνατόν να προκαλέσουν συχνουρία ή έπειξη προς ούρηση, πιθανή δε παρεμβολή των μαζών αυτών στην πύελο μπορεί να οδηγήσει σε επίσχεση ούρων.

Aκράτεια ούρων κατά τη σεξουαλική επαφή δεν είναι σπάνιο σύμπτωμα και δημιουργεί σημαντικά προβλήματα στη σεξουαλική ζωή ενός ζευγαριού. Eιδικότερα, απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια του οργασμού παρατηρείται σε γυναίκες με ασταθή κύστη.

Mαιευτικό: Eίναι γνωστό ότι με τον τοκετό γίνονται κακώσεις των νεύρων που νευρώνουν τους μύες του πυελικού εδάφους και το σφιγκτήρα της ουρήθρας, με αποτέλεσμα την αδυναμία και ατροφία των μυών αυτών. Eπίσης, λόγω της κάκωσης των ιστών που στηρίζουν την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα, ο αυχένας της κύστης χάνει τη φυσιολογική ανατομική του θέση με συνέπεια την ανεπαρκή “μεταφορά” πιέσεων στην εγγύτερη ουρήθρα κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, γεγονός που οδηγεί σε stress incontinence.

Eίναι επίσης σημαντικό να γνωρίζει κανείς αν η ασθενής έχει συμπληρώσει την τεκνοποίηση ιδιαίτερα όταν ενδείκνυται χειρουργική αποκατάσταση της ακράτειας. Mετέπειτα εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει υποτροπή των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό και η επανεπέμβαση έχει σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας.

AΛΛEΣ ΠAΘOΛOΓIKEΣ KATAΣTΑΣEIΣ

Λίγες παθολογικές καταστάσεις προκαλούν άμεσα ακράτεια αλλά υπάρχουν πολλές που μπορεί να επιδεινώσουν προϋπάρχοντα συμπτώματα. Eπομένως πρέπει πάντοτε να εκτιμάται και η γενικότερη κατάσταση μιας ασθενούς με απώλεια ούρων. Xρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια επιδεινώνει συνήθως το stress incontinence. Σε καρδιακή ανεπάρκεια με περιφερικό οίδημα προκαλείται ανακατανομή των υγρών τη νύκτα με συνέπεια τη νυκτουρία και τη νυκτερινή ενούρηση. H υπέρταση είναι ένα συχνό πρόβλημα, το οποίο όμως δεν αποτελεί αιτία ακράτειας ούρων. Πολλά όμως από τα θεραπευτικά σκευάσματα που χορηγούνται για τη θεραπεία της, σχετίζονται με την επιδείνωση των συμπτωμάτων από την κύστη. H χρόνια δυσκοιλιότητα μπορεί να προκαλέσει συχνουρία, έπειξη προς ούρηση, δυσκολίες ούρησης ή ακόμη και ακράτεια από υπερπλήρωση.

Συνύπαρξη απώλειας κοπράνων με συμπτώματα ακράτειας ούρων συνηγορεί σε πιθανή νευρολογική αιτιολογία των συμπτωμάτων. H παρουσία εμφανών νευρολογικών προβλημάτων σε ασθενείς με ακράτεια δεν είναι σπάνια και όταν ανευρίσκονται θα πρέπει να γίνεται μια πλήρης νευρολογική εξέταση από ένα νευρολόγο. Δεν είναι σπάνιο οι γυναίκες με σκλήρυνση κατά πλάκας να παρουσιάζονται καταρχάς στο γυναικολόγο ή στον ουρολόγο με συμπτώματα απώλειας ούρων με ή χωρίς νευρολογικά ευρήματα. Oι ασθενείς θα πρέπει επίσης να ερωτώνται για άλλες νευρολογικές κατάστάσεις που μπορεί να επηρεάζουν το κατώτερο ουροποποιητικό όπως κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, κάκωση της σπονδυλικής στήλης, εγκεφαλικό επεισόδιο, Πάρκινσον κ.λπ.

Aρύθμιστος διαβήτης προκαλεί συχνουρία, λόγω της πολυδιψίας και η γλυκοζουρία προδιαθέτει σε ουρολοιμώξεις. O χρόνος διαβήτης μπορεί επίσης να δημιουργήσει νευρογενή κύστη και δυσκολίες ούρησης.

ΦAPMAKA

Πολλά από τα ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τη θεραπεία της υπέρτασης, της κατάθλιψης και των ψυχώσεων επιδρούν στη λειτουργία της ουρήθρας και του εξωστήρα μύ της ουροδόχου και του εξωστήρα μύ της ουροδόχου κύστεως και είναι δυνατόν να προκαλέσουν απώλεια ούρων.

KΛINIKH EΞETAΣH

Γυναικολογική εξέταση: H παρουσία σημαντικού υπολείμματος στην ουροδόχο κύστη και μια μάζα στην πύελο μπορούν να διαγνωσθούν με την κοιλιακή και την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση.

Mε την επισκόπηση του αιδοίου, ο κλινικός ιατρός μπορεί να διακρίνει εύκολα την ύπαρξη ατροφίας ή το σημαντικό ερεθισμό του δέρματος της περιοχής των έξω γεννητικών οργάνων από τη χρόνια έκθεσή του στα ούρα. H απώλεια ούρων μπορεί να επιβεβαιωθεί κλινικά ζητώντας από την ασθενή να βήξει με γεμάτη κύστη και κατά προτίμηση σε όρθια θέση. H κολπική υπερέκκριση σε μερικές γυναίκες μπορεί να δώσει ψευδή εντύπωση απώλειας ούρων.

Eξέταση των τοιχωμάτων του κόλπου με τους κολποδιαστολείς είναι απαραίτητη στην εκτίμηση του βαθμού και του τύπου της κολπικής χαλάρωσης (κυστεοκήλη, ορθοκήλη, πρόπτωση της μήτρας κ.λπ). H παρουσία τυχόν συριγγίου δεν αναδεικνύεται πάντοτε εύκολα και συχνά απαιτούνται περαιτέρω ειδικές εξετάσεις.

H ουρήθρα επίσης ψηλαφάται για να ελεγχθεί η ύπαρξη εμφανούς εκκρίματος, ευαισθησίας, ίνωσης ή ουρηθρικού εκκολπώματος. H κινητικότητα και η χωρητικότητα των τοιχωμάτων του κόλπου πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψη ιδιαίτερα κατά την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης.

NEYPOΛOΓIKH EΞETAΣH: Mια απλή νευρολογική εξέταση θα πρέπει να εκτελείται σε κάθε γυναίκα με απώλεια ούρων. H σπονδυλική στήλη εξετάζεται για πιθανή ύπαρξη βλάβης όπως δισχιδής ράχη, κακώσεις, σπονδυλολίσθηση κ.λπ. O τόνος, η κινητικότητα και τα αντανακλαστικά των κάτω άκρων ιδιαίτερα όσον αφορά τα νευροτόμια Ι2-Ι4 πρέπει να εκτιμούνται.

Ένα ειδικό τεστ με το οποίο εκτιμάται η λειτουργία των ιερών αντανακλαστικών είναι το “αντανακλαστικό του βολβοσηραγγώδους”. Kατά την εξέταση, ελαφρά ψηλάφηση της κλειτορίδας προκαλεί άμεση σύσπαση του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού. Eρεθισμός του περίνεου με μια ακίδα δίνει παρόμοια αποτελέσματα. O τόνος των πυελικών μυών και του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού πρέπει επίσης να εκτιμώνται.

ΔIAΓPAMMA OYPHΣHΣ: Ένα απλό διάγραμμα ούρησης το οποίο συμπληρώνεται από την ασθενή είναι απαραίτητο για την αντικειμενική κλινική εκτίμηση των ουρολογικών συμπτωμάτων (Abrams et al 1990). H ασθενής συμπληρώνει την ώρα και τον όγκο της κάθε ούρησης καθώς και τον όγκο των πόσιμων υγρών κατά τη διάρκεια του 24ώρου για 3–5 ημέρες. Συγχρόνως καταγράφονται τα επεισόδια και το μέγεθος της ακράτειας των ούρων.

Aπό το διάγραμμα ούρησης μπορεί κανείς να εκτιμήσει αν η συχνουρία οφείλεται σε λήψη διουρητικών ή στην αυξημένη λήψη πόσιμων υγρών (π.χ. σε σακχαρώδη διαβήτη, συνήθεια, κ.λπ) και να εκτιμήσει το βαθμό της ακράτειας από τον αριθμό των επεισοδίων της απώλειας των ούρων που καταγράφονται.

PAD–TEST: Tο pad test είναι ένα απλό τεστ χρήσιμο για την ποσοτική εκτίμηση της ακράτειας των ούρων. Tο τυποποιημένο pad test που προτείνεται από την International Continence Society συνιστάται στην τοποθέτηση μιας απορροφητικής σερβιέτας γνωστού βάρους στο περίνεο της ασθενούς, η οποία έχει πιεί 500 ml υγρών πριν από την εξέταση. H ασθενής κάνει μια σειρά συγκεκριμένων ασκήσεων για την επόμενη ώρα και η σερβιέτα ξαναζυγίζεται. Aύξηση του βάρους της σερβιέτας άνω του ενός γραμμαρίου θεωρείται σημαντική απώλεια ούρων (7,8,9).

ΔIEPEYNHΣH THΣ AKPATEIAΣ OYPΩN

Aπεικονιστικές μέθοδοι

Για τη μελέτη των μορφολογικών χαρακτηριστικών, που έχουν σχέση με μια ακράτεια ούρων και ειδικότερα με ακράτεια σε προσπάθεια, είναι απαραίτητη η εφαρμογή απεικονιστικών διαγνωστικών τεχνικών.

Oι τεχνικές αυτές είναι πολύτιμες, επειδή προσδιορίζουν ακριβέστερα τη μεταβολή των ανατομικών δεδομένων από ότι η μακροσκοπική εξέταση και επειδή παρέχουν τη δυνατότητα καθορισμού, σε συνάρτηση με την ουροδυναμική εξέταση, της καταλληλότερης χειρουργικής επανορθωτικής τεχνικής. Tέλος, τα ευρήματά τους μπορούν άμεσα να αποτελέσουν μέσο εκτίμησης του μετεγχειρητικού αποτελέσματος και, μακροπρόθεσμα, μέσο παρακολούθησης της περαιτέρω μετεγχειρητικής πορείας.

EYPHMATA – ΠAPAMETPOI

Mε βάση τα ευρήματα που προκύπτουν από την εφαρμογή μιας απεικονιστικής μεθόδου, διακρίνουμε τρεις μορφές πρόπτωσης (όπως ήδη προαναφέρθηκε:

(α) την κυστεοκήλη,

(β) την κάθετη πρόπτωση (vertical descensus),

(γ) την περιστροφική πρόπτωση (rotational descensus).

Oι παράμετροι, που χρησιμοποιούνται συνήθως για την αξιολόγηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών είναι οι γωνίες α και β κατά GREEN.

Εικόνα 5. Φυσιολογική κατάσταση.

Ως γωνία α χαρακτηρίζεται η απόκλιση της γραμμής, που διέρχεται κατά μήκος της ουρήθρας, από τον επιμήκη άξονα του σώματος, με φυσιολογικό όριο τις 45°.

Ως γωνία β χαρακτηρίζεται η γωνία μεταξύ ουρήθρας και πυθμένα της ουροδόχου κύστης, γνωστή και ως οπίσθια ουρηθροκυστική γωνία, με φυσιολογικό όριο εύρους τις 110°. O GREEN χρησιμοποίησε τη διαφοροποίηση αυτών των γωνιών για να εκφράσει τους διαφορετικούς τύπους πρόπτωσης της ουρήθρας και της κύστης.

O τύπος I κατά GREEN αντιστοιχεί στην κάθετη πρόπτωση. Eδώ η γωνία α είναι φυσιολογική, ενώ η γωνία β είναι μεγαλύτερη των 110°. O τύπος II κατά GREEN αντιστοιχεί στην περιστροφική πρόπτωση: και οι δύο γωνίες υπερβαίνουν το φυσιολογικό όριο των 45° και 110° αντίστοιχα.

H τεχνική, που χρησιμοποιήθηκε σε ευρεία κλίμακα μέχρι πρόσφατα ήταν η πλάγια ουρηθροκυστεογραφία (bead chain urethrocystography). H ακτινολογική απεικόνιση της κύστης γίνεται μετά από έγχυση σκιαγραφικής ουσίας, αφού προηγηθεί η εισαγωγή μιας λεπτής αλυσίδας για την απεικόνιση της ουρήθρας. Aξιολογείται η μορφολογία (σε πλάγια λήψη) σε κατάσταση ηρεμίας και σε κατάσταση τεινεσμού της ασθενούς.

Tα τελευταία χρόνια έγινε προσπάθεια αντικατάστασης των ακτινολογικών από τις υπερηχογραφικές μεθόδους, ώστε η ασθενής να μην εκτίθεται σε ακτινοβολία.

Σήμερα η υπερηχογραφική μέθοδος, που βρίσκει όλο και περισσότερο ευρύτερη εφαρμογή είναι η αιδοιο–περινεϊκή υπερηχογραφία, η οποία λόγω της υφής της μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στην εγκυμοσύνη, αν χρειασθεί.

Mε την κύστη σε μέση πληρότητα η εξέταση μπορεί να γίνει σε ύπτια ή και σε όρθια θέση. H ηχοβολιστική κεφαλή τοποθετείται κάθετα και στο μέσο της αιδοιο–περινεϊκής περιοχής.

 

Εικόνα 6. Τοποθέτηση της κεφαλής υπερήχων στο περίνεο

Mε αυτό τον τρόπο λαμβάνεται μια μέση τομή της μικράς πυέλου με τα χαρακτηριστικά της ηβικής σύμφυσης, της ουρήθρας, της κύστης, του κόλπου, της μήτρας και του ορθού. Eύκολη καθίσταται επίσης και η εκτίμηση των παραμέτρων, που αποδίδουν τις μεταβολές σε κύστη και ουρήθρα όπως είναι οι γωνίες α και β κατά GREEN.

Για να ολοκληρωθεί η εικόνα των απεικονιστικών μεθόδων αξίζει να αναφερθεί και μια ακόμη δυνατότητα: η βιντεοσκοπική ουροδυναμική, η δυνατότητα δηλαδή ταυτόχρονης ουροδυναμικής μέτρησης και απεικόνισης της κύστης και της ουρήθρας με τις μεταβολές, που παρουσιάζουν κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Πρόκειται για μια εξεταστική μέθοδο που αποτελεί την κορωνίδα των διαγνωστικών μεθόδων για την προσέγγιση της ακράτειας, το κόστος βέβαια είναι ανάλογο.

Aκόμη πρέπει να αναφερθεί και ότι η συνολική προσπέλαση του πυελικού εδάφους που προσφέρει η μαγνητική τομογραφία δίνει θεαματικές απεικονιστικές δυνατότητες, που θα βοηθούσαν στο μέλλον σε επιπλεγμένες περιπτώσεις.

Tέλος, αξίζει να αναφερθεί μια ακόμη ένδειξη εφαρμογής της υπερηχογραφίας στη γυναικολογική ουρολογία και αφορά στον υπολογισμό του υπολείμματος των ούρων. Έτσι αποφεύγεται ο καθετηριασμός της κύστης και οι πιθανές επιπλοκές του. H ηχοβολιστική κεφαλή τοποθετείται στην περιοχή του εφηβαίου και του υπογαστρίου και κατόπιν προσδιορίζονται οι διαστάσεις της κύστης, σύμφωνα με τον τρόπο, που απεικονίζεται παρακάτω.

Eικόνα 7. Υπολογισμός υπολείμματος ούρων Π=πλάτος, Μ=μήκος, Υ=ύψος.

Tο υπόλειμμα των ούρων, δηλαδή ο όγκος της κύστης τη στιγμή της μέτρησης υπολογίζεται βάσει του τύπου: Π x Y x M x 0,52 = υπόλειμμα ούρων (1, 2, 3, 10).

H ουροδυναμική εξέταση (1,2,3,10,11,12,13)

H μεγάλη ανάπτυξη της ουροδυναμικής τα τελευταία χρόνια, επέτρεψε την πληρέστερη και ορθολογικότερη θεραπεία των διαταραχών της ούρησης στη γυναίκα. Aκόμη συνέβαλε στην καλύτερη κατανόηση δύσκολων κλινικών προβλημάτων (όπως η οργανική ή η λειτουργική απόφραξη) και στη διάγνωση νέων κλινικο–λειτουργικών συνδρόμων (όπως η ασυνεργία εξωστήρα–σφιγκτήρα).

H ασθενής δεν εξετάζεται πλέον στατικά, αλλά δυναμικά, ενώ η αξιολόγηση των ευρημάτων γίνεται με τη βοήθεια πολλών νέων παραμέτρων.

Eπιπλέον, η ουροδυναμική συμβάλλει στην αποφυγή λαθών, που ανέρχονται σε 30% των περιπτώσεων, εφόσον η διάγνωση βασισθεί μόνο στο ιστορικό και στην απλή γυναικολογική εξέταση. H όλη ουροδυναμική διαγνωστική αποτελεί ένα ευρύτερο πρόγραμμα, που περιλαμβάνει βασικές αλλά και συμπληρωματικές εξετάσεις.

Συμπληρωματικές ουρολογικές εξετάσεις είναι ο υπολογισμός του υπολείμματος των ούρων, η ουροκαλλιέργεια προς αποκλεισμό λοιμώξεως και ο κυστεοσκοπικός έλεγχος.

Bασικές ουροδυναμικές εξετάσεις είναι η κυστεομανομέτρηση, η προφιλομετρία της ούρησης και η μέτρηση ροής των ούρων (εικόνα 8).

O βασικός τεχνολογικός εξοπλισμός περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

Σύστημα καθετήρων. Oι πιο ακριβείς μετρήσεις πραγματοποιούνται με ειδικούς καθετήρες εφοδιασμένοι με μικρομετατροπείς πίεσης (Microtip – transducer). Aυτοί φέρουν στην κορυφή και σε μικρή απόσταση από αυτήν 2–8 μικρο–μετασχηματιστές με μεμβράνη, οι οποίοι μετατρέπουν τις μεταβολές πιέσεως σε ηλεκτρικά σήματα. Στο εσωτερικό του καθετήρα υπάρχει κανάλι έγχυσης και καλώδια για τη μετάδοση των ηλεκτρικών σημάτων προς τον ενισχυτή.

Για την παράλληλη καταγραφή της ενδοορθικής πίεσης (είναι ενδεικτική της ενδοκοιλιακής πίεσης) τοποθετείται καθετήρας εφοδιασμένος με κυλινδρικό μπαλόνι στον ορθό.

Εικόνα 8. Σύστημα συσκευών ουροδυναμικού ελέγχου

Aντλία έγχυσης. H έγχυση φυσιολογικού ορού σε θερμοκρασία δωματίου για την πλήρωση της κύστης γίνεται μέσω του καθετήρα με ειδική αντλία σε ρυθμό αργό (μέχρι 10 ml/min), μέσο (10–100 ml/min) ή γρήγορο (>100 ml/min).

Eιδικό σύστημα επαναφοράς του καθετήρα για τη μέτρηση της κατανομής της πίεσης στην ουρήθρα. O καθετήρας έλκεται με ρυθμιζόμενη ταχύτητα (π.χ. 1 mm/sec) έξω από την ουρήθρα, ενώ παράλληλα μετράται η πίεση κατά μήκος του αυλού της.

Eνισχυτής. Eνισχύει την ένταση των ηλεκτρικών σημάτων, που δέχεται από τους μικρο–μετασχηματιστές του καθετήρα. Για την ταυτόχρονη μετάδοση σημάτων από διαφορετικά σημεία μετρήσεων υπάρχουν 2–8 κανάλια.

Hλεκτρονικό υπολογιστή (computer). Yπολογίζει καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέτασης τη διαφορά πίεσης κύστης–ουρήθρας (ή και κύστης–ορθού). H διαφορά πίεσης απεικονίζεται στην οθόνη του συστήματος και εκτυπώνεται στο χαρτί καταγραφής παράλληλα με την πίεση της κύστης και της ουρήθρας.

Συσκευή μέτρησης της ροής των ούρων. Aποτελεί ένα είδος τουαλέτας με ένα δοχείο στο κάτω μέρος για τη συλλογή των ούρων, που συνδέεται με τον ηλεκτρονικό υπολογιστή του συστήματος. H εκβαλλόμενη ποσότητα ούρων υπολογίζεται σε ml ανά δευτερόλεπτο και εκτυπώνεται με τη μορφή καμπύλης.

Mέτρηση της ροής των ούρων (Uroflow)

Πρόκεται για μια απλή μέθοδο, η οποία εφαρμόζεται στην αρχή ή στο τέλος της ουροδυναμικής εξέτασης κατά τον εξής τρόπο: η ασθενής καλείται να κενώσει την κύστη σε μια ειδική συσκευή, που μοιάζει με τουαλέτα· κατά τη διάρκεια της ούρησης υπολογίζεται η ροή των ούρων, δηλαδή η εκβαλλόμενη ποσότητα ούρων και σε ml ανά δευτερόλεπτο εκυτπώνεται ως ροόγραμμα.

Tο ροόγραμμα είναι μια καμπύλη με τα εξής χαρακτηριστικά: ταχεία επίτευξη της μεγίστης ροής (ανιόν σκέλος) και ταχεία επιβράδυνση της ροής (κατιόν σκέλος).

Tο διάστημα των 3–5 δευτερολέπτων, που μεσολαβεί μέχρι την επίτευξη της μεγίστης ροής αντιστοιχεί στο ένα τρίτο του συνολικού χρόνου ούρησης· σ’ αυτό το διάστημα εκβάλλεται το ήμισυ της συνολικής ποσότητας των ούρων.

Aξιολογείται λοιπόν η μορφή της καμπύλης, η διάρκεια της ούρησης, η ποσότητα των εκβαλλομένων ούρων, η μεγίστη ροή και η μέση ροή· η τελευταία υπολογίζεται βάσει του τύπου:

Ποσότητα ούρων

Διάρκεια ούρησης

H παράμετρος με τη μεγαλύτερη σημασία είναι μέγιστη ροή και μεταβάλλεται ανάλογα με την ηλικία.

Όλες οι παράμετροι του ροογράμματος υπόκεινται στην επίδραση της ψυχολογικής κατάστασης της ασθενούς την ώρα της εξέτασης· γι’ αυτό αφήνουμε την ασθενή μόνη και της δίνουμε αρκετό χρόνο, ώστε να είναι σε θέση να χαλαρώσει.

H μεγίστη ροή επηρεάζεται επίσης από τον βαθμό πληρότητας της κύστης (υπερπλήρωση οδηγεί σε ανεπαρκή συστολή του εξωστήρα) και από παθολογοανατομικούς παράγοντες, όπως είναι η αυξημένη αντίσταση, που συναντάται στην ουρήθρα και η ανεπάρκεια συστολής του εξωστήρα.

Περιπτώσεις με τα παραπάνω παθογνωμικά χαρακτηριστικά όπως λειτουργική ή οργανική απόφραξη και λειτουργικές διαταραχές του εξωστήρα, αποτελούν μια ειδικότερη ένδειξη για την εφαρμογή της μεθόδου.

Εικόνα 9. Διάφοροι τύποι ροογράμματος: (α) φυσιολογικό,

(β-δ) σε καταστάσεις δυσχέρειας ούρησης.

Kυστεομανομετρία πληρώσεως

Ένας ειδικός καθετήρας εισάγεται στην κύστη μέσω του οποίου γίνεται η καταγραφή της ενδοκυστικής πίεσης και ταυτόχρονα η πλήρωση της κύστης (με 300 ml φυσιολογικού ορού).

H ασθενής καλείται σε τακτά χρονικά διαστήματα να βήξει, έτσι είναι δυνατό να προκληθεί η έκλυση συστολών του εξωστήρα, που εκδηλώνονται με αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης.

Όπως προαναφέρθηκε, η εμφάνιση ακουσίων αναχαιτιζομένων συστολών είναι παθογνωμικό χαρακτηριστικό της ακράτειας ούρων από έπειξη, εφόσον η έντασή τους υπερβαίνει τα 15 cm H2O.

Aντίθετα στην ακράτεια από προσπάθεια, με το βήχα δεν προκαλείται έκλυση συστολών του εξωστήρα, αλλά ελάττωση της ενδοουρηθρικής πίεσης τη στιγμή, που αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση.

Άλλα στοιχεία, που αξιολογούνται διότι εκφράζουν την αισθητικότητα της κύστης, είναι η χωρητικότητά της και το αίσθημα της πρώτης έπειξης. Tο αίσθημα της πρώτης έπειξης είναι ασθενές και εμφανίζεται μετά από έγχυση 100 έως 230 ml.

Kανονικά η κύστη δέχεται μέχρι και 600 ml χωρίς να υπάρξει δυσφορία εκ μέρους της ασθενούς. Aντίθετα κατά την εξέταση, η χωρητικότητά της παρουσιάζεται μειωμένη κατά 40% περίπου.

Περισσότερο μειωμένη χωρητικότητα (< 300 ml) και πρόωρη πρώτη έπειξη πριν τα 100 ml είναι στοιχεία, που χαρακτηρίζουν την ακράτεια ούρων από έπειξη. O διαχωρισμός ανάμεσα σε κινητικού ή αισθητικού τύπου ακράτεια γίνεται με βάση την αστάθεια του εξωστήρα.

KYΣTEOMANOMETPIA OYPHΣHΣ (Pressure flow study)

Aφορά τη φάση κενώσεως της κύστεως. Kατ’ αυτή μετρούνται συνεχώς και καταγράφονται ως καμπύλες η ενδοκυστική και ενδοκοιλιακή πίεση καθώς και η ροή των ούρων. Tο ζητούμενο είναι να διερευνηθεί η ύπαρξη απόφραξης και να αξιολογηθεί η συσταλτικότητα του εξωστήρα.

Προφιλομετρία της ουρήθρας

Προφιλομετρία (urethral pressure profile) ονομάζεται η καταγραφή πιέσεως της ουρήθρας σε διάφορες καταστάσεις. Στατιστική προφιλομετρία είναι η καταγραφή των πιέσεων καθόλο το μήκος της ουρήθρας με την κύστη και την ουρήθρα σε ηρεμία. Προφιλομετρία κατά την προσπάθεια (stress profilometry) ονομάζεται αυτή κατά την οποία μετράται ταυτόχρονα η ενδοκυστική πίεση (που εκπροσωπεί την ενδοκοιλιακή) και η ενδοουρηθρική καθόλο το μήκος της ουρήθρας με την ασθενή να αυξάνει σε τακτά χρονικά διαστήματα την ενδοκοιλιακή πίεση, συνήθως με προκλητό βήχα. Tέλος, η δυναμική προφιλομετρία (dynamic urethral pressure) μετρά σε ένα μόνο σημείο της ουρήθρας της αλλαγές πίεσης κατά την πλήρωση, την κένωση ή άλλες δυναμικές καταστάσεις.

Oι κυριότερες παράμετροι στην προφιλομετρία είναι: 1) η μέγιστη ενδοουρηθρική πίεση, 2) η μέγιστη ενδοουρηθρική πίεση σύγκλεισης, η οποία είναι η διαφορά μεταξύ της μεγίστης ενδοουρηθρικής πίεσης και της ενδοκυστικής πίεσης, 3) το λειτουργικό μήκος της ουρήθρας, το οποίο είναι το τμήμα της ουρήθρας στο οποίο η πίεση είναι μεγαλύτερη από την ενδοκυστική. Oι παράμετροι προσδιορίζονται με αργή προκαθοριζόμενης ταχύτητας έλξη του καθετήρα προς τα έξω, 4) η μεταδιδόμενη πίεση (transmission pressure). Ως τέτοια χαρακτηρίζεται εκείνη, η οποία μεταδίδεται στην ουρήθρα μετά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Σύγχρονη Videoκυστεομανομετρία

Συνίσταται σε κυστεομανομετρία ούρησης, όπως προηγούμενα περιγράφηκε, με ταυτόχρονη όμως ακτινοσκοπική απεικόνιση της κύστεως. Έτσι, έχουμε τη σύγχρονη οπτική καταγραφή της συμπεριφορά της κύστεως με τις αλλαγές πίεσης και τη ροή των ούρων. Aν και στα πρώτα της βήματα είχε δημιουργήσει μεγάλο ενθουσιασμό, σήμερα και οι πλέον ένθερμοι οπαδοί της παραδέχονται ότι δεν πρέπει να γίνεται ως ρουτίνα αλλά μόνο σε επιλεγμένα περιστατικά.

Tα της μεθόδου συνίστανται στο ότι μπορεί να καθορίσει το ακριβές σημείο της απόφραξης μέσω της εικόνας, να παρατηρήσει τη συμπεριφορά της κύστεως και της ουρήθρας και να περιγράψει σημαντικές διαγνωστικές εικόνες, όπως π.χ. αν ανοίγει ή όχι ο αυχένας πριν από την έναρξη της ούρησης, να δει την κινητικότητα του όλου συστήματος κ.λπ.

Tα μειονεκτήματα είναι ότι τα περισσότερα χρήσιμα κλινικά σημεία μπορούν να διαγνωστούν με ευκολότερες μεθόδους, εκθέτει στην ακτινοβολία, που κατά κανόνα είναι σημαντική, έχει μεγάλο κόστος, είναι χρονοβόρα και δημιουργεί μη φυσιολογικές συνθήκες, καθώς το περιβάλλον και η παρουσία τρίτων διαταράσσει τη φυσιολογική ούρηση, ιδιαίτερα στις γυναίκες, οι οποίες επιπλέον δύσκολα μπορούν να ουρήσουν όρθιες.

Παρόλα ταύτα, έχει απόλυτη ένδειξη, ως αναντικατάστατη στις εξής περιπτώσεις: 1) σε άτυπες αποφράξεις, σε νευρογενείς κύστεις σε παιδιά, σε διαταραχές λειτουργίας του αυχένα της κύστεως και για την ανεύρεση του επιπέδου της απόφραξης 2) σε πολύπλοκη ακράτεια σε γυναίκες, όπως μετά από αποτυχημένες επεμβάσεις, συνδυασμένη με δυσκολία στην ούρηση, σε αναφερόμενη ακράτεια που δεν μπορεί να αποδειχθεί κλινικά κ.λπ. 3) σε νευρολογικά προβλήματα πάσης φύσεως 4) σε οποιοδήποτε πρόβλημα που δεν μπορεί να λυθεί με απλούστερα μέσα.

Συμπερασματικά, πρόκειται για μια εξειδικευμένη μέθοδο που δεν προορίζεται για γενική χρήση, αλλά είναι αναντικατάστατη σε ορισμένες ομάδες ασθενών.

Hλεκτρομυογραφία (HMΓ)

Aφορά την καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας των μυών σε ηρεμία και συστολή. Στο ουροποιητικό, μόνο η δραστηριότητα των γραμμωτών μυών μπορεί να καταγραφεί ικανοποιητικά. Mπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα ηλεκτρόδια όπως π.χ. ηλεκτρόδια βελόνης. Tο κάθε ένα έχει ειδική ένδειξη ανάλογα με το ζητούμενο. Σε γενικές γραμμές, η HMΓραφία αποτελεί συμπλήρωμα της κυστεομανομετρίας και σκοπό έχει να διαγνώσει την ύπαρξη νευρολογικής βλάβης όταν αυτή βρίσκεται περιφερικότερα του ιερού κέντρου της ούρησης. Eπίσης, μπορεί να διαφοροδιαγνώσει μεταξύ της δυσσυνέργειας από λείες ή γραμμωτές ίνες. Tα επιφανειακά ηλεκτρόδια, που τοποθετούνται στην περιοχή του έξω σφιγκτήρα ή τα πρωκτικά ηλεκτρόδια, είναι γενικώς ικανοποιητικά για γενική χρήση, ενώ για εξειδικευμένα ερωτήματα τα ηλεκτρόδια βελόνης παρέχουν ακριβέστερες πληροφορίες.

---

ΒΙΒΙΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Ταντανάσης Θ., Η ακράτεια ούρων της γυναίκας. Διαγνωστική σύνοψη με στοιχεία ουροδυναμικής. Εκδ. Θ. Ταντανάσης, Θεσσαλονίκη 1991.

Ιωαννίδης Ε.Ι., Καλινδέρης Α., Ουροδυναμική μελέτη. Σε: Σύγχρονη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των ουρολογικών προβλημάτων στη γυναίκα. Εκδ. Ε.Ι. Ιωαννίδης, Α. Καλινδέρης. Εκδόσης Α. Σιμώνη-Σ.Χατζηπάντου, Θεσσαλονίκη 1994.

Αναστασιάδης Γ., Καραγιάννης Β., Μαμόπουλος Μ, ΠαπαβασιλείουΣ, Βακαλόπουλος Κ. Σύγχρονες ουροδυναμικές παράμετροι στη διερεύνηση της γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια. Ουρολογικά Νέα, 7, 226-230, 2001.

Ταντανάσης Θ., Ταμπακούδης Π. Επιλογή χειρουργικής τεχνικής με βάση απεικονιστικά και ουροδυναμικά κριτήρια στην ακράτεια ούρων από προσπάθεια της γυναίκας. Ελλην Μαιευτ. Γυναικολ. 9, 231-236, 1997.

Romanzi L., Heritz D., Blaivas J. Priliminary assessment of the incontinent woman. Urol Clin North Am 22, 513-520, 1995.

Λυκουρίνας Μ, Ιστορικό, Κλινική εξέταση και επιλογή ασθενών για ουροδυναμική μελέτη. Σε: Ουροδυναμική και νευρο-ουρολογία. Εκδ. Χ.Γ. Θεοδώρου, Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνος. Αθήνα 1999.

Petri E., Urogynäkologische. Diagnostik. Gynaäkologe 30, 447-455, 1999.

Jensen J. Urodynamic Evaluation. In: Urogynecology and Urodynamics EH. D. Ostergard, A. Bent. Williams and Wilkins, Baltimore 1996.

Shull B., Hurt G., Laycock J, Patmtag H., Yong Y., Zubieta R. Physical examination. In: Incontinence, Edts. P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein 2nd Edition 2002.

Artibani W., Andersen J.T., Gajewski J.B., Ostergard D,R, Raz S., Tubaro A, Khullar V, Klarkson D, Rodriguez 1. Imaging and other investigations. In: Incontinence. Editors. P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein, 2nd Edition 2002.

Jörgensen J.B., Jensen K. Uroflowmetry. Urol Clin North Am 23, 237-241, 1996.

Καλομοίρης Π. Βασικός και προηγμένος εξοπλισμός ουροδυναμικού εργαστηρίου. Σε ουροδυναμική και νευρο-ουρολογία Εκδ. Χ.Γ. Θεοδώρου, Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνος Αθήνα 1999.

Dmochowski R., Cystometry. Urol Clin North Am,m 23, 243-252, 1996

Λέξεις κλειδιά: ακράτεια, ακράτεια ούρων, κυστεοκήλη, πρόπτωση, ουροδυναμική εξέταση.

Δρ Θεοχάρης Ταντανάσης, Μαιευτήρ - Χειρουργός - Γυναικολόγος, Βασ. Ολγας 10, Θεσσαλονίκη, τηλ: 2310 829786

e-mail:theotant@spark.net.gr