Πηγή Πληροφορίας:
Δρ Παρμενίων Ζησόπουλος Μαιευτήρας- Χειρούργος Γυναικολόγος
Βρήκαμε ενδιαφέρουσα και διαβάσαμε για σας απο το περιοδικό
Εφηβική Γυναικολογία, Αναπαραγωγή και Εμμηνόπαυση
Τεύχος Οκτωβρίου – Δεκεμβρίου 2003
την παρακάτω ανασκόπηση.
Περίληψη. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών παρατηρείται στο 10%, περίπου, των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας και αποτελεί μια από τις πιο συχνές ενδοκρινολογικές διαταραχές στην ηλικιακή αυτή ομάδα. Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερινσουλιναιμία φαίνεται ότι διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια τόσο των διαταραχών του αναπαραγωγικού συστήματος όσο και των μεταβολικών διαταραχών, οι οποίες χαρακτηρίζουν το σύνδρομο. Η ανασκόπηση αυτή θα εστιασθεί στι ςμεταβολικές παραμέτρους του ΡCOS και, ιδιαίτερα, στην παχυσαρκία, στη διαταραχή της ανοχή της γλυκόζης και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στην υπέρταση και στη δυσλιπιδαιμία
Λέξεις ευρετηριασμού: ΡCOS, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, παχυσαρκία, διαταραχή ανοχής γλυκόζης, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία.
Εισαγωγή
Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (ΡCOS) αποτελεί, εδώ και πολλά χρόνια, την πλέον αντικρουόμενη οντότητα της γυναικολογικής ενδοκρινολογίας. Από την αρχική ανακοίνωση του συνδρόμου από τους Stein και Leventhal το 1935 (1) μέχρι σήμερα, οι γνώσεις, σχετικά με τους ενδοκρινικούς μηχανισμούς που το προκαλούν, δεν είναι πλήρεις, είναι αποσπασματικές και συχνά συγκεχυμένες (2).
Η παθογένεια τον ΡCOS δεν έχει απόλυτα διευκρινισθεί. Το ΡCOS είναι η κοινή έκφραση ομάδας ετερογενών ανωμαλιών και, κατά συνέπεια, αποτελεί ένα σημείο και όχι μια ειδική διάγνωση. Εκδηλώνεται με χρόνια ανωοθυλακιορρηξία και με υπερανδρογοναιμία. Η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία οφείλεται στη διακοπή της ωρίμασης των ωοθυλακίων και στην επίταση της διεργασίας της ατρησίας. Η ωρίμαση του ωοθυλακίου και η ατρησία είναι δύο τέλεια ισορροπημένα φυσικά γεγονότα, που ρυθμίζονται από διεγερτικούς και ανασταλτικούς παράγοντες, οι οποίοι εντοπίζονται μέσα στο ωοθυλάκιο και έξω από αυτό. Η κατάλληλη αλληλουχία και η δυναμική συνεργασία των ρυθμιστικών αυτών παραγόντων είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική ωοθυλακιογένεση. Η παρεμβολή διαφόρων καταστάσεων στην απόλυτα ισορροπημένη ακολουθία των γεγονότων, τα οποία προκαλούν την ωρίμαση του ωοθυλα-κίου και την ωοθυλακιορρηξία, οδηγεί στην εμφάνιση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών.
Παχυσαρκία
Η παχυσαρκία παρατηρείται στο 30-50% των γυναικών με ΡCOS (3) και υπήρχε στις περισσότερες από τις ασθενείς που περιγράφηκαν το 1935 από τους Stein και Leventhal (1). Οι γυναίκες με ΡCOS παρουσιάζουν «ανδροειδή» κατανομή της παχυσαρκίας, που είναι ενδεικτική της σχετικής αύξησης του σπλαχνικού λίπους. Ο τρόπος αυτός κατανομής του λίπους του σώματος σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων, καθώς και με διαταραχές στην ανοχή της γλυκόζης, στην έκκριση της ινσουλίνης και στο λιποπρωτεϊνικό προφίλ. Το εύρημα της αυξημένης σχέσης της μικρότερης περιμέτρου της μέσης προς τη μεγαλύτερη περιφέρεια στο επίπεδο των ισχίων (waistlhip)
ή οι άλλες, περισσότερο πολύπλοκες απεικονειστικές μετρήσεις της κατανομής του λίπους του σώματος, μπορούν να χρησιμεύσουν για την εκτίμηση της αυξημένης εναπόθεσης σπλαχνικού λίπους.
Η παχυσαρκία συμβάλλει στην αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία παρατηρείται στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Εντούτοις, το μέγεθος της αντίστασης στην ινσουλίνη ξεπερνά εκείνο που θα περίμενε κανείς με βάση την ολική μάζα του σώματος ή, ακόμη, και την ολική μάζα του σώματος χωρίς το λίπος (fat free body mass). Η αιτία της παχυσαρκίας στο ΡCOS παραμένει αδιευκρίνιστη. Είναι πιθανόν ότι η υπερινσουλιναιμία ασκεί λιπογόνο δράση. Είναι, επίσης, ενδεχόμενο ότι η έλλειψη προγεστερόνης, που οφείλεται στην ανωοθυλακιορρηξία, προδιαθέτει για κοιλιακή παχυσαρκία και για αλλαγή στον τύπο των μυϊκών ινών, γεγονότα που έχουν βλαπτικές μεταβολικές επιπτώσεις (4). Έχει αναφερθεί ότι, σε σύγκριση με άτομα ομάδας ελέγχου, με αντίστοιχο βάρος και κατανομή του λίπους του σώματος, η θερμογένεση ύστερα από γεύμα είναι ελαττωμένη σε γυναίκες με ΡCOS, γεγονός που σχετίζεται με την αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη (5). Στις περισσότερες περιπτώσεις, όμως, το μέγεθος της μείωσης της θερμογένεσης ύστερα από γεύμα δεν φαίνεται να είναι επαρκές, για να θεωρηθεί υπεύθυνο για το βαθμό της παχυσαρκίας. Η αντίσταση στην ινσουλίνη έχει επίσης ενοχοποιηθεί για την ελάττωση της δυνατότητας για απώλεια βάρους, ύστερα από δίαιτα με μειωμένες θερμίδες. Εντούτοις, έχει τεκμηριωθεί ότι οι διαφορές στην αντίσταση στην ινσουλίνη δεν μπορούν να προβλέψουν το βαθμό της απώλειας βάρους ύστερα από δίαιτα με μειωμένες θερμίδες σε υγιείς παχύσαρκες γυναίκες (6). Δεν είναι, μέχρι σήμερα, γνωστό, αν τα ευρήματα αυτά μπορούν να έχουν εφαρμογή σε γυναίκες με ΡCOS.
Έχει, πάντως, τεκμηριωθεί ότι η μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη βελτιώνει πολλές από τις μεταβολικές διαταραχές στις γυναίκες με ΡCOS. Η μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη στις γυναίκες με ΡCOS μπορεί να επιτευχθεί είτε με απώλεια βάρους, είτε φαρμακολογικά με διαζοξίδη ή μετφορμίνη (7-11).
Μειωμένη ανοχή γλυκόζης και σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
Η παχυσαρκία αποτελεί γνωστό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Από μόνη της, όμως, δεν αρκεί, για να προκληθεί μειωμένη ανοχή της γλυκόζης. Έτσι, ενώ είναι γενικά παραδεκτό ότι οι γυναίκες με ΡCOS εμφανίζουν προδιάθεση για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η ανάπτυξη του διαβήτη δεν μπορεί, να αποδοθεί, μονό στην παχυσαρκία, η οποία παρατηρείται στο 30-50% των γυναικών με ΡCOS (3 ).
Έχει τεκμηριωθεί ότι η επίπτωση της μειωμένης ανοχής στη γλυκόζη και του διαβήτη τύπου 2 στις γυναίκες με ΡCOS είναι παρόμοια μεταξύ πληθυσμών με διαφορετικό εθνικό και φυλετικό υπόβαθρο. Έτσι, η επίπτωση της μειωμένης ανοχής γλυκόζης κυμαίνεται από 30 έως 40% και η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 από 5 έως 10% (11). Οι επιπτώσεις αυτές προσεγγίζουν εκείνες των Ινδιάνων Ρima, που παρουσιάζουν από τα υψηλότερα ποσοστά σακχαρώδη διαβήτη στον κόσμο. Στοιχεία για το αυξημένο ποσοστό ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη προκύπτουν από τη μακροχρόνια παρακολούθηση των γυναικών με ΡCOS. Έχει βρεθεί, λοιπόν, πενταπλάσια έως δεκαπλάσια αύξηση στο αναμενόμενο ποσοστό μετατροπής από τη διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστι-κών ωοθηκών (4).
Το ερώτημα λοιπόν που προκύπτει είναι: ποιοι παράγοντες βρίσκονται κάτω από αυτή την προδιάθεση για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στο ΡCOS;
Έχει αναφερθεί ότι το μέγεθος της αντίστασης στην ινσουλίνη είναι μεγαλύτερο σε γυναίκες με ΡCOS, σε σύγκριση με ομοειδή ομάδα ελέγχου. Για το εύρημα αυτό μπορεί να ευθύνεται ένας ξεχωριστός και, πιθανόν, εκλεκτικός τύπος αντίστασης στην ινσουλίνη στο ΡCOS (12).
Ινοβλάστες που απομονώθηκαν από γυναίκες με ΡCOS παρουσίασαν μειωμένη αυτοφωσφορυλί-ωση του υποδοχέα της ινσουλίνης, τόσο κάτω από βασικές συνθήκες, όσο και ύστερα από διέγερση με ινσουλίνη. Η ανάλυση των φωσφο-αμινοξέων έδειξε μείωση της ινσουλινοεξαρτώ-μενης φωσφορυλίωσης της τυροσίνης και αύξηση της ινσουλινοεξαρτώμενης φωσφορυλίωσης της σερίνης του υποδοχέα της ινσουλίνης. Η σχετική αυτή αύξηση στη φωσφορυλίωση της σερίνης 3α μπορούσε να είναι υπεύθυνη, τουλάχιστον κα-τά ένα μέρος, για τη μετα-υποδοχειακή διαταρα-χή στη δράση της ινσουλίνης, δεδομένου ότι η ρωσφορυλίωση της σερίνης στον υποδοχέα της ινσουλίνης μειώνει τη δραστικότητα της κινάσης της τυροσίνης στον υποδοχέα. Έχει προταθεί, ότι η παρουσία διαταραχών αυτού του τύπου στην ίη vitro κυτταρική καλλιέργεια ινοβλαστών στηρίζει τη βάση της ύπαρξης γενετικής παρά επίκτητης βάσης στην αντίσταση στην ινσουλίνη (13-15). Μολονότι μια σημαντική αναλογία γυναικών με ΡCOS εμφανίζει μειωμένη ανοχή της γλυκόζης, το φαινόμενο αυτό δεν παρατηρείται στην πλειοψηφία των ασθενών. Ποιοί είναι οι παράγοντες που ξεχωρίζουν τις γυναίκες με αντίσταση στην ινσουλίνη, οι οποίες αναπτύσσουν μειωμένη ανοχή της γλυκόζης από εκείνες που συνεχίζουν να διατηρούν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης; Οι διαταραχές στην έκκριση της ινσουλίνης διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην προδιάθεση για ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη στο ΡCOS. Οι αρχικές ενδείξεις για δυσλειτουργία των β-κυττάρων (του πανκρέατος) στο ΡCOS, προήλθαν από αναλύσεις των βασικών και των ύστερα από γεύμα εκκριτικών απαντήσεων της ινσουλίνης σε γυναίκες με ΡCOS, σε σύγκριση με ομάδα μαρτύρων με αντίστοιχο βάρος και φυσιολογικά επίπεδα ανδρογόνων. Η συνολική εκκριτική απάντηση της ινσουλίνης στα γεύματα ήταν σημαντικά ελαττωμένη στις γυναίκες με ΡCOS, γεγονός που οφειλόταν μάλλον στη μείωση του εύρους των σχετιζομένων με το γεύμα εκκριτικών επεισοδίων παρά στη μείωση του αριθμού των εκκριτικών επεισοδίων. Ο τρόπος αυτός της απάντησης, ο οποίος μοιάζει περισσότερο με εκείνον του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, παρά με εκείνον της απλής παχυσαρκίας, είναι αξιοσημείωτος, όσον αφορά το γεγονός ότι παρουσιάζεται σε μη διαβητικές γυναίκες με ΡCOS (16). Αναφέρθηκε, στη συνέχεια, ότι οι γυναίκες με ΡCOS παρουσίαζαν παρόμοιες, ή, ακόμη, και έντονες ταχείες απαντήσεις της ινσουλίνης κατά τη διάρκεια μιας τροποποιημένης ενδοφλέβιας δοκιμασίας ανοχής στη γλυκόζη (IVGGΤ). Ο τρόπος αυτός της απάντησης οδήγησε ορισμένους ερευνητές στο συμπέρασμα ότι η λειτουργία των β-κυτ-τάρων στο ΡCOS είναι φυσιολογική. Εντούτοις, η έκκριση της ινσουλίνης εκφράζεται καλύτερα σε σχέση με το μέγεθος της συνυπάρχουσας αντί-
στασης στην ινσουλίνη (17) Το αποτέλεσμα των μετρήσεων αυτών μπορεί να εκφρασθεί ποσοτικά με έναν δείκτη, που ονομάζεται «δείκτης διαθεσιμότητας» και να σχετισθεί ως εκατοστιαία αναλογία στην υπερβολική καμπύλη συσχέτισης των μετρήσεων, οι οποίες έχουν ληφθεί σε φυσιολογικά άτομα. Με τον τρόπο αυτό βρέθηκε ότι μια υποομάδα γυναικών με ΡCOS παρουσιάζει εκκριτική δυσλειτουργία των β-κυττάρων. Με απόλυτους όρους, οι γυναίκες με ΡCOS εμφανίζουν φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης πρώτης φάσης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Αντίθετα, όταν η έκκριση ινσουλίνης πρώτης φάσης αναλύεται σε σχέση με το βαθμό αντίστασης στην ινσουλίνη, οι γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν σημαντική μείωση της λειτουργίας των β-κυττάρων. Η μείωση αυτή είναι ιδιαίτερα εκσεσημασμέ-νη σε γυναίκες με ΡCOS, οι οποίες έχουν συγγενή πρώτου βαθμού με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: η μέση τιμή του δείκτη διαθεσιμότητας στις γυναίκες με ΡCOS και οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι στην 8η εκατοστιαία θέση, ενώ στις γυναίκες με ΡCOS χωρίς οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι στη 33η εκατοστιαία θέση (ρ<0,05) (18,19).
Η λειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος στο ΡCOS έχει εκτιμηθεί ποσοτικά με δύο τρόπους:
Ο πρώτος έγινε με την αξιολόγηση της εκκριτικής απάντησης της ινσουλίνης στη βαθμιαία αύξηση της γλυκόζης του ορού, ενώ ο δεύτερος με τον έλεγχο της ικανότητας των β-κυττάρων να προσαρ-μόζονται και να απαντούν σε προκλητές διακυμάνσεις των επιπέδων της γλυκόζης ορού.
Τα αποτελέσματα των δύο αυτών προκλητών ερεθισμάτων ήταν σε συμφωνία. Υπήρχε, δηλαδή, διαταραχή στην έκκριση της ινσουλίνης στα άτομα με ΡCOS και οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε σύγκριση με ομάδα ελέγχου, όταν η έκκριση αυτή εκφράσθηκε σε σχέση με το βαθμό της αντίστασης στην ινσουλίνη.
Τέλος, έχει αναφερθεί πρόσφατα ότι, όταν οι γυναίκες με ΡCOS και οι συγγενείς τους πρώτου βαθμού χωρίς κλινικό σακχαρώδη διαβήτη, ελέγχθηκαν με ΙVGIT (ενδοφλέβια δοκιμασία ανοχής στην γλυκόζη) υπήρξε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην ταχεία απάντηση της ινσουλίνης και στην ενδοφλέβια χορήγηση της γλυκόζης, που αποτελεί μέτρο της λειτουργίας των β-κυττάρων μεταξύ αδελφών. Υπήρχε, ακόμη, μικρότερη, αλλά σημανπκή συσχέτιση μεταξύ αδελφών, όταν η μέτρηση αυτή σχετίσθηκε με το βαθμό της αντίστασης στην ινσουλίνη. Οι μετρή σεις αυτές δεν παρουσίαζαν συσχέτιση ανάμεσα στο ζευγάρι ή ανάμεσα στους γονείς και τα παιδιά τους (20).
Τα παραπάνω αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι ο κίνδυνος για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στο ΡCOS, που ξεκινά από την αντίσταση στην ινσουλίνη, ενδυναμώνεται από διαταραχές στην έκκριση της ινσουλίνης. Επιπλέον, το ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε συγγενή πρώτου βαθμού φαίνεται ότι προσδιορίζει μια υποομάδα γυναικών με ΡCOS, που εμφανίζει τις περισσότερο σοβαρές διαταραχές στη λειτουργία των β-κυττάρων. Αν ληφθούν υπόψη όλα μαζί τα παραπάνω ευρήματα, καθιερώνεται η άποψη ότι υφίσταται υψηλός βαθμός κληρονομικότητας στη λειτουργία των β-κυττάρων, ιδιαίτερα όταν η λειτουργία αυτή εξετάζεται σε σχέση με την ευαισθησία στην ινσουλίνη μεταξύ μη διαβητικών μελών από οικογένειες με οικογενή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (18).
Υπέρταση
Οι γυναίκες με ΡCOS έπρεπε να εμφανίζουν υψηλού βαθμού προδιάθεση για ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης, λόγω της χαρακτηριστικής παχυσαρκίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη. Εντούτοις, η παρουσία αυξημένης συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης δεν είναι συχνό εύρημα στις γυναίκες με ΡCOS κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής τους ηλικίας. Η σύγκριση της αρτηριακής πίεσης ανάμεσα σε γυναίκες με ΡCOS και σε ομάδα μαρτύρων αντίστοιχων σωματικών χαρακτηριστικών, με τη χρήση ηχοκαρδιογραφήματος και 24ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης, έδειξε ότι οι γυναίκες με ΡCOS δεν παρουσίαζαν διαφορές στα επίπεδα της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης ή στη μάζα της αριστερής κοιλίας από τις μάρτυρες, παρά το γεγονός ότι εμφάνιζαν σημαντικά μεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη (21). Είναι, όμως, ενδεχόμενο οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης ή της μάζας της αριστερής κοιλίας να μην αποτελούν επαρκώς ευαίσθητους δείκτες για την ανίχνευση ήπιων επιδράσεων, άμεσων ή έμμεσων, της υπερινσουλιναιμίας στην αγγειακή αντίσταση. Με την πάροδο της ηλικίας, η αντίσταση στην ινσουλίνη και η δευτερογενής υπερινσουλι-ναιμία μπορεί να διαδραματίζουν ουσιαστικό ρόλο στην ανάπτυξη υπέρτασης και αθηροσκληρωτι κής αγγειακής νόσου. Έτσι, υπάρχουν στοιχεία που στηρίζουν την άποψη ότι σε μεγαλύτερη ηλικία η υπέρταση είναι τρεις φορές συχνότερη σε γυναίκες με ΡCOS από ό,τι, σε φυσιολογικές γυναίκες (4).
Η παθογένεια της υπέρτασης στο ΡCOS, και σε άλλες καταστάσεις με αντίσταση στην ινσουλίνη, είναι σύνθετη. Η ινσουλίνη δρά ως αγγειοδιασταλτικός παράγοντας, αφού επάγει την παραγωγή του υποξειδίου του αζώτου (ΝΟ) από το ενδοθήλιο. Το ΝΟ, με τη σειρά του, προκαλεί αύξηση της συγκέντρωσης της κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης (GΜΡ), η οποία δρα ως ισχυρός αγ-γειοδιαστολέας. Η αντίσταση, λοιπόν, στη δράση της ινσουλίνης στο επίπεδο του αγγειακού ενδοθηλίου μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης. Σε φυσιολογικούς ανθρώπους, αλλά και σε πειραματόζωα, η έγχυση ινσουλίνης προκαλεί αγγειοδιαστολή. Εντούτοις, όταν υπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη, κυριαρχεί η αγγειοσύσπαση (22).
Η υπερινσουλιναιμία μπορεί, επίσης, να έχει ως αποτέλεσμα τη διατήρηση της υπέρτασης, διαμέσου της διεγερτικής δράσης της ινσουλίνης στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα, που οδηγεί, σε αυξημένη καρδιακή παροχή, σε αγγειοδιαστολή και σε αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου από τους νεφρούς. Οι άλλες επιδράσεις του υποξειδίου του αζώτου, που περιλαμβάνουν την αναστολή της ανάπτυξης, τη μετανάστευση των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων και τη μείωση της αγγειακής φλεγμονώδους αντίδρασης, μπορεί να είναι ελαττωμένες, όταν υπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη. Το ΝΟ αναστέλλει, ακόμη, τη θρόμβωση, εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και ενδυναμώνοντας την ικανότητα της προστακυκλίνης να αναστέλλει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Έτσι, η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να αποτελεί μεσολαβητή μιας αλληλουχίας γεγονότων, που καθιστούν τις γυναίκες με ΡCOS επιρρεπείς στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης και αθηροσκλήρωσης (4).
Μακροαγγειακή νόσος και θρόμβωση: ο ρόλος του ΡΑΙ-1 στο ΡCOS
Η ινωδόλυση μέσα στα αγγεία ρυθμίζεται από τον ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (t-ΡΑ). Ο παράγοντας αυτός προέρχεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και προκαλεί την ενεργοποίη ση του πλασμινογόνου και, στη συνέχεια, το σχηματισμό πλασμίνης. Ο αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (ΡΑΙ-1) είναι πρωτεάση, η οποία περιέχει σερίνη και παράγεται από το ήπαρ και από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Έχει τη δυνατότητα να συνδέεται με τον t-ΡΑ και να εξουδετερώνει τη δράση του. Ποσοστό υψηλότερο από το 90% του ανοσοενεργού ΡΑΙ-1 στο αίμα είναι αποθηκευμένο στα αιμοπετάλια. Με την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων ο ΡΑΙ-1 εκλύεται, μαζί με άλλους φυσιολογικούς μεσολαβητές, οι οποίοι αναστέλλουν τη λύση των βρόμβων στη γέννηση τους. Υπάρχει ομοιοστα-τική ισορροπία ανάμεσα στα επίπεδα και στη δραστικότητα των t-ΡΑ και ΡΑΙ-1, οι οποίοι ελέγχουν την τοπική ινωδολυτική δραστηριότητα στην εν-δοαυλική επιφάνεια των αγγείων. Η ομοιοστατική ισορροπία προλαμβάνει την ανάπτυξη θρόμβωσης και απόφραξης των αγγείων, καθώς ο ΡΑΙ-1 ρυθμίζει την απομάκρυνση εναποθέσεων ινικής από τα αγγεία. Η ανισορροπία, που ευνοεί τη σχετική περίσσεια του ΡΑΙ-1, θα έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα και την προδιάθεση για σχηματισμό θρόμβων, θέτοντας τους ασθενείς σε κίνδυνο για υποτροπιάζουσα θρομβωτική νόσο (4). Πολλοί παράγοντες, που σχετίζονται με το ΡCOS, έχουν, επίσης, σχετισθεί με μειωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπερλιπιδαιμια. Οι συγκεντρωσετς τον ΡΑ1 -1 στο ΡCOS μπορεί να είναι τόσο υψηλές, ή ακόμη υψηλότερες από εκείνες που εμφανίζονται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η αύξηση αυτή του ΡΑΙ-1 είναι ενδεχόμενο να αποτελεί έναν από τους αρκετούς παράγοντες, που θέτουν τις γυναίκες με ΡCOS σε κίνδυνο για μακροαγγειακή νόσο. Οι ερευνητές συμφωνούν ότι η μειωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα στις καταστάσεις αυτές έχει σχετισθεί με αυξημένη πρωτεΐνη ΡΑΙ-1 και αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα ΡΑΙ-1. Δεν συμφωνούν όμως απόλυτα, όσον αφορά την ανεύρεση διαταραχών στις συγκεντρώσεις της πρωτείνης t-ΡΑ στο πλάσμα. Αρκετές, πρόσφατες, μελέτες έχουν τεκμηριώσει την ύπαρξη αυξημένων επιπέδων ΡΑΙ-1 σε γυναίκες με ΡCOS. Σε μια μελέτη παρατηρήθηκαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα ΡΑΙ-1 σε λεπτόσωμες γυναίκες με ΡCOS και ακραίες εμμηνορρυσιακές διαταραχές, σε σύγκριση με γυναίκες με PCOS και φυσιολογικούς εμμηνορρυσιακούς κύκλους (23). Η παρατήρηση αυτή, καθιστά ελκυστική την υπόθεση ότι ένας κοινός παράγοντας, ενδεχομένως η υπερινσουλιναιμία, θα μπορούσε να είναι υπεύθυνη για την ανωοθυλακιορρηξία και για την αύξηση των επιπέδων του ΡΑΙ-1, που παρατηρούνται στις γυναίκες με ΡCOS. Η ινσουλίνη και η προ-ινσουλίνη διαδραματίζουν ρυθμιστικό ρόλο στην παραγωγή του ΡΑΙ-1 από τα ηπατικά και από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Έχει αποδειχθεί η ύπαρξη ισχυρής θετικής συσχέτισης ανάμεσα στα επίπεδα της ινσουλίνης και στη δραστικότητα του ΡΑ1-1 σε φυσιολογικές γυναίκες, σε παχύσαρκες γυναίκες και σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.0 παρόμοιος με την ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας 1 (IGF-1) ασκεί συνεργητική δράση στη ρύθμιση της παραγωγής του ΡΑΙ-1. Μείωση των επιπέδων της ινσουλίνης, ύστερα από νηστεία ή ύστερα από χορήγηση μετ-φορμίνης ή τρογλιταζόνης, οδηγεί, σε χαμηλότερα επίπεδα και σε χαμηλότερη δραστικότητα του ΡΑΙ-1 . Έτσι, η θεραπεία γυναικών με ΡCOS με τρο-γλιταζόνη οδήγησε σε μείωση της συγκέντρωσης του ΡΑΙ-1 στο αίμα κατά 31% και σε μείωση της λειτουργικής δραστικότητας τον ΡΑΙ-1 κατά 50%, τα οποία παρουσίαζαν σημαντική συσχέτιση με την ελάττωση των επιπέδων της ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης από το στόμα (ΟGΤΤ). Το εύρημα αυτό συμφωνεί με τη θέση του προτεινόμενου άμεσου ρόλου της ινσουλίνης στη ρύθμιση της έκφρασης του ΡΑΙ-1. Παρατηρήθηκε, επίσης, ήπια μείωση των επιπέδων του t-ΡΑ (15%). Εντούτοις, η ινωδολυ-τική δραστηριότητα στο αίμα, που αποδίδεται στον t-ΡΑ, δεν μεταβλήθηκε ύστερα από θεραπεία με τρογλιταζώνη. Θα ήταν δυνατόν να αναμένεται βελτιωμένη ινωδολυτική απάντηση στη θρόμβωση ως αποτέλεσμα της σημαντικής ελάττωσης των επιπέδων και της δραστικότητας του ΡΑΙ-1, ύστερα από θεραπεία με φάρμακα που ευαισθητοποιούν τους περιφερειακούς ιστούς στη δράση της ινσουλίνης (23-26).
Δυσλιπιδαιμία
Οι γυναίκες με ΡCOS εμφανίζουν, συχνά, υπερ-τριγλυκεριδαιμία, αυξημένα επίπεδα λιποπρωτε-ΐνης πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDL) και LDL και χαμηλές τιμές ΗDL-χοληστερόλης, λιπιδική δηλαδή, εικόνα παρόμοια με εκείνη που παρά τηρείται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.
Διάφορα υποκλάσματα των λιπιδίων μπορεί να εμφανίζουν μεγαλύτερη αθηρογόνο δυνατότητα, λόγω μεταβολών στη σύσταση τους σε λιπίδια και απολιποπρωτεΐνη. Έχει αναφερθεί ότι η σύνθεση της ΗDL-χοληστερόλης σε παχύσαρκα άτομα με ΡCOS, είναι τροποποιημένη, με ελάττωση των λιπιδίων σε σχέση με τις πρωτείνες, με σημαντικές μειώσεις της ΗDL-χοληστερόλης, όσον αφορά την απολιποπρωτεΐνη Α-1 και τα φωσφο-λιπίδια, όσον αφορά την απολιποπρωτεΐνη Α-1. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν μειωμένη δυνατότητα για απομάκρυνση της χοληστερόλης από τους ιστούς, με ελαττωμένη αντιαθηρογόνο ικανότητα (27).
Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερωδρογο-ναιμία έχουν εμπλακεί στην παθογένεια των δια-ταρχών των λιπιδίων στο PCOS. Η τεστοστερόνη μειώνει τη δραστικότητα της λιποπρωτεϊνικής λι-πάσης στα κοιλιακά λιποκύτταρα, ενώ η αντίσταση στην ινσουλίνη ελαττώνει την ικανότητα της ινσουλίνης να ασκεί την αντιλιπολυτική της επίδραση, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της δραστικότητας των λιποπρωτεϊνών και των ηπατικών λιπασών. Οι διαταραχές αυτές αναπληρώνονται με τη μειωμένη δραστικότητα της πρωτεϊνικής μεταφοράς των εστέρων της χοληστερόλης (4). Υπάρχουν στοιχεία που στηρίζουν την άποψη ότι ο ρόλος της αντίστασης στην ινσουλίνη στην παθογένεια των διαταραχών των λιπιδίων είναι σημαντικός. Έτσι, στις γυναίκες με υπερανδρο-γοναιμία η καταστολή των επιπέδων της οιστρα-διόλης και της τεστοστερόνης με Gn-RΗ-ανάλογα δε μεταβάλλει τις βασικές λιπιδικές διαταραχές. Η λιπιδική εικόνα, δηλαδή, παραμένει διαταραγμένη και σχετίζεται με τον βαθμό της αντίστασης στην ινσουλίνη. Επιπλέον, ύστερα από προσαρμογή για την ηλικία, τον δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) και τα επίπεδα των ανδρογόνων, η ινσουλίνη νηστείας ήταν η σημαντική μεταβλητή για τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων και της απολιποπρω-τεΐνης Α-1 στο ΡCOS (28, 29). Μολονότι φαίνεται λογικό ότι οι διαταραχές αυτές των λιπιδίων στο ΡCOS μπορεί να προκαλέσουν αύξηση του κινδύνου για νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα, υπάρχουν λίγα δεδομένα στη βιβλιογραφία, που επιβεβαιώνουν τη σκέψη αυτή. Με τη χρήση ενός προτύπου ομαδικής πρόβλεψης έχει εκτιμηθεί ότι το έμφραγμα του μυοκαρδίου θα ήταν επτά φορές συχνότερο σε γυναίκες με ΡCOS, σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (22, 30, 31). Η συνάρτηση του κινδύνου παρουσίαζε εξάρτηση από την ηλικία, με εκτιμώμενο σχετικό κίνδυνο 4,2 για την ανάπτυξη ισχαιμικής καρδιακής νόσου σε γυναίκες με ΡCOS, ηλικίας 40-49 ετών, και σχετικό κίνδυνο 11,0 για γυναίκες με ΡCOS, ηλικίας 50-60 ετών, σε σύγκριση με άτομα ομάδας αναφοράς, που είχαν αντίστοιχη ηλικία. Ο υπολογιζόμενος αυτός κίνδυνος δεν ήταν εμφανής σε μια αναδρομική μελέτη παρακολούθησης, διάρκειας 34 ετών, 786 γυναικών, στις οποίες διαγνώσθηκε ΡCOS από το 1930 έως το 1979. Ενδιαφέρον παρουσιάζει μια σημαντική αύξηση θανάτων, στους οποίους ο σακχαρώδης διαβήτης θεωρήθηκε ως συμβάλλουσα αιτία (32).
Η εκτίμηση 102 γυναικών, που υποβλήθηκαν σε καθετηριασμό των στεφανιαίων αρτηριών, για σημεία και συμπτώματα περίσσειας ανδρογόνων, έδειξε ότι η υπερτρίχωση ήταν συχνότερη στις γυναίκες στις οποίες επιβεβαιώθηκε στεφανιαία αρ-τηριακή νόσος. Επιπλέον, οι γυναίκες με πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών στο υπερηχογράφημα, οι οποίες υποβλήβηκαν σε στεφανιαία αρτηριογραφία, βρέθηκαν να εμφανίζουν πιο εκτεταμένη στεφανιαία αρτηριακή νόσο, σε σύγκριση με γυναίκες που παρουσίαζαν φυσιολογική μορφολογία των ωοθηκών (33). Τέλος, το πάχος του έσω και του μέσου χιτώνα των καρωτίδων βρέθηκε σημαντικά μεγαλύτερο σε γυναίκες με ΡCOS ύστερα από την ηλικία των 40 ετών, σε σύγκριση με μάρτυρες, γεγονός συμβατό με τη θέση του αυξημένου κινδύνου υποκλινικής αθηροσκλήρωσης σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (34).
Αποφρακτική άπνοια ύπνου (Ο5Α)
Η αποφρακτική άπνοια του ύπνου δεν είναι μεταβολική διαταραχή. Μπορεί, όμως, να εκληφθεί ότι συνδέεται με ένα αριθμό μεταβολικών διαταραχών, που παρατηρούνται, συχνά, στο ΡCOS. Οι παχύσαρκες γυναίκες με ΡCOS, για παράδειγμα, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για ΟδΑ (35). Με βάση την αυξημένη επίπτωση της ΟSA στους άνδρες, και τα πρόσφατα στοιχεία ότι τα ανδρογόνα μπορεί να παίζουν ρόλο στην αυξημένη επίπτωση της ΟSA στους άνδρες, παχύσαρκες γυναίκες με ΡCOS και ομάδα ελέγχου με αντίστοιχη ηλικία και βάρος, υποβλήθηκαν σεπολυ-υπνο-
γραφία κατά τη διάρκεια της νύχτας. Οι γυναίκες με ΡCOS παρουσίαζαν σημαντικά υψηλότερο δείκτη άπνοιας-υπόπνοιας και ήταν πιθανότερο να έχουν συμπτωματικό σύνδρομο ΟSA. Η άπνοια - υπόπνοια παρουσίαζε συσχέτιση με τη σχέση μικρότερη περιφέρεια μέσης προς μεγαλύτερη περιφέρεια ισχίων (waist-to-hip-ratio), καθώς και με τα επίπεδα της ολικής και της ελεύθερης τεστοστερόνης. Έχει, ακόμη, αναφερθεί ότι οι διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο και η σημαντική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι συχνότερες στις γυναίκες με PCOS, σε σύγκριση με ομάδα ελέγχου γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι, ενδεχομένως, παράγοντας κινδύνου για την ύπαρξη των διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο σε γυναίκες με PCOS (36).
Δεν είναι βέβαιο αν υπάρχει αιτιολογική σχέση ανάμεσα στην ΟSA και στη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα. Εντούτοις, πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η ΟSA ενδέχεται να αυξάνει έμμεσα τον κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιμότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα. Δείκτης άπνοιας, για παράδειγμα, με πέντε ή περισσότερα επεισόδια την ώρα είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα άτομα αυτά, σε σύγκριση με άτομα που ροχάλιζαν ή με φυσιολογικά άτομα. Παρόμοια συσχέτιση, μεταξύ άπνοιας-υπόπνοιας και συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης έχει παρατηρηθεί και κατά τη διάρκεια των ωρών της αφύπνισης. Επιπλέον, η μείωση στον κορεσμό του οξυγόνου κατά 10% στη διάρκεια τον ύπνου εμφάνιζε γραμμική συσχέτιση με την αύξηση του κινδύνου για υπέρταση (4). Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η ΟSΑ μόνον δεν είναι αρκετή για την πρόκληση μόνιμα αυξημένων πιέσεων στο δίκτυο της πνευμονικής αρτηρίας. Η υποξία κατά τη διάρκεια της ημέρας, ως αποτέλεσμα της παχυσαρκίας ή μιας υποκείμενης πνευμονικής νόσου, είναι, επίσης, απαραίτητες για την ανάπτυξη μόνιμης πνευμονικής υπέρτασης. Οι συχνότερες και σημαντικότερες ανωμαλίες του καρδιακού ρυθμού, που σχετίζονται με την ΟSΑ, είναι η σοβαρή βραδυκαρδία και η κοιλιακή ασυστολία για πάνω από 10 δευτερόλεπτα. Οι διαταραχές στη φυσιολογία, που σχετίζονται με την ΟSΑ (υποαερισμός, υποξαιμία, αναπνευστική οξέωση, βίαια εισπνευστική προσπάθεια έναντι κλειστού αεραγωγού), οδηγούν σε διέγερση του παρασυμπαθητικού συστήματος και σε δια ταραχές του καρδιακού ρυθμού. Τέλος, υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα που στηρίζουν την υπόθεση ότι η Ο3Α συμβάλλει στη νοσηρότητα από αγγειακά νοσήματα, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Φαίνεται, λοιπόν, ότι οι παχύσαρκες γυναίκες με ΡCOS παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για ΟSΑ και για το λόγο αυτό πρέπει να ερωτώνται προσεκτικά, σχετικά με τα πιθανά συμπτώματα διαταραχών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου (35). Σημειώνεται, πάντως, ότι παραμένει υποθετικό εάν η αποφρακτική άπνοια του ύπνου αυξάνει, στις γυναίκες με ΡCOS, τον κίνδυνο για συστηματική υπέρταση και, ως εκ τούτου, για νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα.
Κατά συνέπεια, οι μεταβολικές διαταραχές που παρατηρούνται στο ΡCOS φαίνεται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο για την ανάπτυξη δυσανεξίας στη γλυκόζη, τον κίνδυνο για την ανάπτυξη διαταραχών των λιπιδίων του ορού, καθώς και τον κίνδυνο για την εμφάνιση νοσημάτων των μεγάλων αγγείων. Η πρόοδος στην κατανόηση της παθογένειας της αντίστασης στην ινσουλίνη, η οποία βρίσκεται κάτω από την ανάπτυξη των επιπλοκών αυτών, οδήγησε στη χρήση νέου τύπου θεραπειών, με κύριες, ανάμεσα σε αυτές, τα φάρμακα που μειώνουν τα επίπεδα της ινσουλίνης. Ο τελικός ρόλος των παραγόντων αυτών στη θεραπεία του ΡCOS και οι μεταβολικές τους επιπτώσεις παραμένουν, ακόμη, υπό διερεύνηση (7).
Κλινικές και θεραπευτικές επιπτώσεις
Οι μεταβολικές επιπτώσεις του ΡCOS μπορεί να θέτουν τις νέες γυναίκες σε κίνδυνο για πρόωρη ανάπτυξη νοσημάτων των μεγάλων αγγείων. Η αντιμετώπιση του ΡCOS στο μέλλον πρέπει να αλλάξει από απλή συμπτωματική αντιμετώπιση, σε πρωτογενή πρόληψη της χρόνιας νόσου, μέσω ελαχιστοποίησης των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.
Οι γυναίκες με ΡCOS πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά για την παρουσία παχυσαρκίας, υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας, αντίστασης στην ινσουλίνη και δυσανεξίας στη γλυκόζη. Αρκετοί ερευνητές υποστηρίζουν την άποψη ότι πρέπει να γίνεται έλεγχος για την εκτίμηση της ανοχής στη γλυκόζη και για σακχαρώδη διαβήτη σε όλες τις γυναίκες με ΡCOS.
Είναι ορθό να χρησιμοποιείται το τυποποιημένο ΟGΤΤ στις γυναίκες με ΡCOS, οι οποίες είναι παχύσαρκες, παρουσιάζουν σημεία αντίστασης στην ινσουλίνη (μελανίζουσα ακάν-θωση) ή εμφανίζουν οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (37). Τα επίπεδα της γλυκόζης νηστείας στον ορό δεν παρουσιάζουν καλή συσχέτιση με τα αποτελέσματα του ΟGΤΤ στον πληθυσμό αυτό των γυναικών.
Δεν πρέπει, λοιπόν, να βασίζεται κανείς στα επίπεδα γλυκόζης νηστείας, για τον έλεγχο γυναικών, για τις οποίες πιστεύεται, ότι βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη διαταραγμένης ανοχής στη γλυκόζη και σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, πρέπει να γίνεται έλεγχος των λιπιδίων του ορού. Πρέπει, δηλαδή, να προσδιορίζονται, οι υποκατηγορίες των λιπιδίων του ορού σε νηστεία, καθώς και τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων. Οι τιμές της ολικής χοληστερόλης αποτελούν λιγότερο ευαίσθητο δείκτη για την ανίχνευση αθηρογόνων ανωμαλιών, που είναι συχνές σε γυναίκες με PCOS.
Οι γυναίκες με ΡCOS πρέπει να λαμβάνουν κατάλληλες οδηγίες σχετικά με αλλαγές στον τρόπο ζωής τους οι οδηγίες αυτές περιλαμβάνουν τη ρύθμιση του βάρους του σώματος, την άσκηση, την καλή διατροφή και τη διακοπή του καπνίσματος. Η απώλεια βάρους πρέπει να ενθαρρύνεται σε παχύσαρκες γυναίκες με ΡCOS. Η τήρηση των απαραίτητων αλλαγών οδηγεί, ενδεχομένως, στη μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη, στη μείωση των επιπέδων της ινσουλίνης και στην αναστροφή ορισμένων μεταβολικών διαταραχών. Σημειώνεται ότι η ήπια απώλεια βάρους βελτιώνει την εμμηνορρυσιακή λειτουργία και τη γονιμότητα (38).
Η αντιμετώπιση της υπέρτασης και των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα πρέπει να ακολουθεί τις στρατηγικές που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη, δεδομένου ότι οι δείκτες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα είναι παρόμοιοι (4).
Οι ιατροί πρέπει να τονίζουν τη μακροχρόνια προστατευτική επίδραση της αντιϋπερτασικής θεραπείας σε ασθενείς που χρειάζονται τη θεραπεία αυτή. Η επιλογή του αντιϋπερτασικού παράγοντα μπορεί, αρχικά, να περιλαμβάνει τη χρήση ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου, ο οποίος επιβραδύνει την εξέλιξη της μικρολευκωματι-ναιμίας και της νεφροπάθειας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η σπιρονολακτόνη αποτελεί, επίσης, έναν παράγοντα, του οποίου η χρήση είναι δικαιολογημένη σε ασθενείς με υπερτρίχωση, που θα ωφεληθούν από την κατάληψη των υποδοχέων των ανδρογόνων. Όσον αφορά τους άλλους παράγοντες, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η δυνατότητα τους να επηρεάζουν τη λιπιδική εικόνα ή και την ευαισθησία στην ινσουλίνη (4).
Δεν υπάρχουν αντικειμενικά στοιχεία ότι η καθημερινή θεραπεία με ασπιρίνη σε γυναίκες με ΡCOS ασκεί ευεργετική επίδραση στην επιβράδυνση της εξέλιξης της μακροαγγειακής νόσου, μολονότι η προφυλακτική αυτή στρατηγική χρησιμοποιείται από πολλούς ιατρούς για την αντιμετώπιση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Σε μια πρόσφατη μεταανάλυση 145 μελετών, με τυχαιοποιημένη σχεδίαση, που περιλάμβαναν 4500 ασθενείς με διαβήτη, η χρήση της ασπιρίνης, σε χαμηλή δοσολογία, μείωσε τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα.
Όσον αφορά τη δυσλιπιδαιμία και το δυνητικό κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, πολλοί πιστεύουν ότι οι γυναίκες με ΡCOS πρέπει να θεωρούνται παρόμοιες με εκείνες που παρουσιάζουν διαταραχές της αντίστασης στην ινσουλίνη και σακχαρώδη διαβήτη. Έτσι, πρέπει να χρησιμοποιούνται κατάλληλες τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής και στη διατροφή, καθώς και φαρμακολογικές παρεμβάσεις, με σκοπό την επίτευξη των τιμών στόχων που τέθηκαν από το Εθνικό Πρόγραμμα Εκπαίδευσης για τη χοληστερόλη των Ηνωμένων Πολιτειών. Η ποιότητα και η ποσότητα συγκεκριμένων υποτύπων λιποπρωτεϊνών πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, για την επιτυχία λιπιδικής εικόνας μέσα στα φυσιολογικά όρια. Τα φάρμακα που ευαισθητοποιούν τους περιφερειακούς ιστούς στη δράση της ινσουλίνης (μετ-φορμίνη, θειαζολιδινεδιόνες) μπορεί να κερδίσουν σημαντικότερο ρόλο στην αντιμετώπτση των γυναικών με ΡCOS στο μέλλον.
Τα φάρμακα αυτά εμφανίζουν πολλές, δυνητικές, ευεργετικές δράσεις στη μεταβολική εικόνα και, κατά συνέπετα, στον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, που περιλαμβάνουν τη μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη στους περιφερειακούς ιστούς και την επακόλουθη μείωση των επιπέδων της ινσουλίνης στον ορό (39). Επιπλέον, ασκούν ευεργετικές δράσεις στα τριγλυκερίδια, στους υπότυπους της ΗDL-χοληστερόλης, καθώς και στα επίπεδα του ΡΑΙ-1 (24). Ο οριστικός ρόλος των παραγόντων αυτών στη θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών και των
μεταβολικών του επιπτώσεων δεν έχει, ακόμη, προσδιορισθεί (7).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
I. 1.Stein IF, Leventhal ML: Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935, 29:181-191.
Πανίδης Δ. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωθηκων. Εκδόσεις Μελισσα, Ασπροβάλτα 1991.
3. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller
M, Waggoner W, Boots LR, Azziz R: Preva
lence of the polycystic ovary syndrome in
unselected black and white women of the
southeastern United States: a prospective
study. J Clin Endocrinol Metab 1998,
83:3078-3082.
4. Ehrmann DA: Metabolic aspects of Poly
cystic Ovary Syndrome. Clinical Endocri
nology Update - 2002 Syllabus. The Endo
crine Society Press, Philadelphia, 2002, pp.
21-28.
5. Robinson S, Chan SP, Spacey S, Anyaoku
V, Johnston DG, Franks S: Postprandial
thermogenesis is reduced in polycystic
ovary syndrome and is associated with in
creased insulin resistance. Clin Endocrinol
(Oxf) 1992, 36:537-543.
6. McLaughlin T, Abbasi F, Carantoni M, Schaaf P, Reaven G: Differences in insulin resistance do not predict weight loss in response to hypocaloric diets in healthy obese women. J Clin Endocrinol Metab 1999, 84:578-581.
7. Nestler JE, Stovall D, Ak3iter N, luorno MJ,
Jakubowicz DJ: Strategies for the use of in
sulin-sensitizing drugs to treat infertility in
women with polycystic ovary syndrome.
Fertil Steril 2002, 77:209-215.
8. Livingstone C, Collison M: Sex steroids and
insulin resistance. Clin Sci (Lond) 2002,
102:151-166.
9. Dunaif A, Thomas A: Current concepts in
the polycystic ovary syndrome. Annu Rev
Med 2001, 52:401-419.
10. Nestler JE: Obesity, insulin, sex steroids and ovulation. Int J Obes Relat Metab Disord 2000, 24 Suppl 2: S71-S73 .
II. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL,