Για ιατρούς

Α. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Β. ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Ενδοσκόπηση σημαίνει επισκόπηση του εσωτερικού χώρου μιας κλειστής κοιλότητας. Είναι δηλαδή η επισκόπηση μιας ανατομικής περιοχής η οποία δεν είναι ορατή δια γυμνού οφθαλμού. Στη γυναικολογία όπως και στη γενική χειρουργική μια τέτοια κοιλότητα είναι η περιτοναϊκή η οποία φιλοξενεί τα ενδοκοιλιακά μας όργανα. Η λαπαροσκοπική χειρουργική αναφέρεται ακριβώς σ’ αυτήν την κοιλότητα. Η λέξη προέρχεται από την λέξη λαπάρα που σημαίνει κοιλία. Γι αυτό και η γαλλική σχολή ονομάζει την λαπαροσκόπηση κοιλιοσκόπηση (coelioscopie). Η δεύτερη κοιλότητα σε ότι αφορά πλέον μόνον τη γυναικολογία είναι η ενδομήτριος στο εσωτερικό της μήτρας η οποία δύναται να χειρουργηθεί υστεροσκοπικά. Ύστερο σημαίνει μήτρα, άρα υστεροσκόπηση σημαίνει επισκόπηση του εσωτερικού της μήτρας.

Ιστορία της λαπαροσκόπησης

Η επεμβατική λαπαροσκόπηση ξεκίνησε κατά τα τέλη της δεκαετίας ‘70 αρχές ‘80 αν και οι πρώτες προσπάθειες οπτικής επαφής με τα εσωτερικά μας όργανα χωρίς διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων χρονολογούνται περίπου πριν 100 χρόνια .

Μια μεγάλη ανακάλυψη απετέλεσε η βελόνη εμφύσησης του απαραίτητου για τη λαπαροσκόπηση αερίου. Η βελόνη αυτή ονομάζεται βελόνη Veress (2mm) φέροντας το όνομα του πρώτου ιατρού που τη χρησιμοποίησε γι αυτόν το σκοπό. Όμως η βελόνη αυτή προϋπήρχε και κατασκευάστηκε από τον Palmer ο οποίος τη χρησιμοποίησε για βιοψίες ήπατος (γενικός ιατρός).

Η πρώτη λαπαροσκοπική υστερεκτομία πραγματοποιήθηκε από τον Harry Reich το 1989.

Βασικές αρχές

Οι βασικές αρχές στις οποίες στηριζόμαστε είναι η μεταφορά ψυχρού φωτισμού από μια πηγή μέσω οπτικών ινών στο εσωτερικό της κοιλότητας μας, η λήψη εικόνας μέσω υπερσύγχρονων καμερών και η ψηφιακή καταγραφή αυτής της εικόνας. Προϋπόθεση γι αυτά είναι στη μεν λαπαροσκόπηση η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, στη δε υστεροσκόπηση η χρήση κάποιου υγρού διατατικού μέσου.

Απόλυτες Αντενδείξεις

1. Καρδιαγγειακές παθήσεις : καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, ιστορικό σοβαρών αγγειακών θρομβώσεων, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
2. Σοβαρή πνευμονοπάθεια: χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες
3. Αιμοδυναμική αστάθεια της ασθενούς
4. Πολύ μεγάλο μέγεθος του μορφώματος που θέλουμε να εξαιρέσουμε από την περιτοναϊκή κοιλότητα
5. Γενικευμένη περιτονίτιδα
6. Καρκίνος

Τα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία διαφέρουν ως προς εκείνα της κλασικής ανοικτής χειρουργικής κυρίως ως προς τις διαστάσεις τους. Οι λειτουργίες τους προσομοιάζουν εκείνες των κλασικών εργαλείων, δηλαδή κι αυτά χρησιμοποιούνται για σύλληψη, διατομή, αποκόλληση των ιστών. Όμως αλλάζουν οι χειρισμοί. Το μήκος τους είναι κατά πολύ μεγαλύτερο (32-43 εκ.) και το πάχος τους μόλις μερικών χιλιοστών. Η διαφορετικότητα οφείλεται στο γεγονός ότι στη λαπαροσκοπική χειρουργική ο χειρουργός δε βρίσκεται σε άμεση επαφή με τα διάφορα όργανα(δυσκολότεροι χειρισμοί, έλλειψη της αφής, χειρισμοί σε δυο διαστάσεις)

6. Είδη επεμβάσεων

Α. Λαπαροσκοπική χειρουργική

• παθολογικές καταστάσεις των ωοθηκών: κυστικά μορφώματα, συστροφή εξαρτημάτων, drilling (pco’s)
• Παθολογικές καταστάσεις σαλπίγγων: πυοσάλπιγγες, διερεύνηση υπογονιμότητας, εξωμήτριος κύηση, φίμωση σαλπίγγων, υδροσάλπιγγες (σαλπιγγοπλαστική με τη χρήση ακόμη πιο λεπτών ενδοσκοπικών εργαλείων – λαπαροσκοπική μικροχειρουργική σαλπίγγων)
• Συμφυσιόλυση
• Ενδομητρίωση
• Χαλάρωση πυελικού εδάφους (κυστεοκήλη, ορθοκήλη, πρόπτωση κολπικού κολοβώματος )
• Παθολογικές καταστάσεις της μήτρας : ινομυώματα (λειομυώματα), αδενομύωση
• Υστερεκτομία

Β. Υστεροσκοπική χειρουργική

• Διερεύνηση υπογονιμότητας
• Διόρθωση των συχνότερων συγγενών βλαβών της μήτρας
• Εξαίρεση ενδομητρίου πολύποδα
• Εξαίρεση υποβλεννογονίου λειομυώματος
• Συμφυσιόλυση

Κυριότερες διαφορές ενδοσκοπικής χειρουργικής – κλασικής χειρουργικής

Λαπαροσκόπηση

Δε γίνεται διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων, χρησιμοποιούμε CO2 για τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, χρησιμοποιούμε  κάμερα υψηλής τεχνολογίας και  χειρουργούμε σε οθόνη (monitor) σε δυο διαστάσεις. Επίσης, τα εργαλεία είναι  διαφορετικά (έλλειψη αφής των ιστών) άρα απαιτείται εξοικείωση με αυτά.

Απαιτείται ειδική τοποθέτηση  της ασθενούς και εξειδίκευση του αναισθησιολόγου.

Γίνεται συχνότερη χρήση ηλεκτρικών ενεργειών (μονοπολική –διπολική).

Υστεροσκόπηση

Μόνον με αυτήν την εγχειρητική προσέγγιση μπορεί να πραγματοποιηθεί η διόρθωση κάποιων συγγενών βλαβών της ενδομήτριας κοιλότητας.

Μπορούμε να προβούμε σε επιμελή και εκλεκτική συμφυσιόλυση, λεπτομερή εξαίρεση ενός πολύποδα η ενός υποβλεννογονίου λειομυώματος.

Εγχειρητικός χρόνος – Ασφάλεια

Σε ότι αφορά τη διάρκεια των χειρουργείων, στη λαπαροσκοπική χειρουργική τις περισσότερες φορές είναι μικρότερη σε σχέση με την κλασσική χειρουργική. Στον τομέα της ασφάλειας θα πρέπει να τονίσουμε ότι:

• H λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι πιο φιλική προς τους ιστούς (λεπτότεροι χειρισμοί, έλλειψη επαφής με τα γάντια)
• Θεωρείται λιγότερο τραυματική μέθοδος γιατί υπάρχει χιλιοστομετρική ακρίβεια στους χειρισμούς μας λόγω μεγέθυνσης της εικόνας μας
• Η σύγχρονη αναισθησιολογία εγγυάται μεγάλη ασφάλεια
• Οι απώλειες αίματος είναι ελάχιστες
• Η κινητοποίηση των ασθενών είναι γρηγορότερη (ελαττωμένος κίνδυνος εμβολών)

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για την ασθενή:

• Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις
• Μικρότερης έντασης και βραχύτερης διάρκειας μετεγχειρητικό άλγος
• Γρηγορότερη αποκατάσταση σε ότι αφορά τη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος
• Ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών
• Βραχύτερος χρόνος νοσηλείας - ταχεία ανάληψη καθημερινών δραστηριοτήτων
• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
• Καταγραφή του χειρουργείου

Εγκυμοσύνη και λαπαροσκοπική χειρουργική

Μια έγκυος γυναίκα δύναται να χειρουργηθεί λαπαροσκοπικά χωρίς κίνδυνο για το έμβρυο. Λόγω όμως της ολοένα αυξανόμενης, σε μέγεθος, μήτρας, η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι πιο εφικτή κατά το πρώτο μισό διάστημα της εγκυμοσύνης.

Υστερεκτομία

Η αφαίρεση της μήτρας με η χωρίς τα εξαρτήματα της (δηλ. τις ωοθήκες και τις σάλπιγγες) είναι πλήρως εφικτή λαπαροσκοπικά υπό την προϋπόθεση ότι το μέγεθος της δε ξεπερνά κάποια όρια. Παρόλα αυτά, με τη συνεχή ενασχόληση και εξειδίκευση μπορούμε να αφαιρέσουμε ολοένα και μεγαλύτερου μεγέθους μήτρες. Είναι επίσης εφικτή, λαπαροσκοπικά, και η υφολική υστερεκτομία, δηλαδή η αφαίρεση του σώματος της μήτρας και η διατήρηση του τραχήλου.

Ηλικία και λαπαροσκοπική χειρουργική

Μια ηλικιωμένη ασθενής  μπορεί να χειρουργηθεί λαπαροσκοπικά αν ο προεγχειρητικός έλεγχος του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος της μας το επιτρέπει. Μάλιστα τα πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική είναι περισσότερα ιδιαίτερα σε ότι αφορά την μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς.