Γυναίκα

(Επιμέλεια: Δρ. Κων/νος Χατζηγεωργίου)

Στη χώρα μας, τα τελευταία χρόνια, έχει αυξηθεί πολύ η συχνότητα του καρκίνου του μαστού και τείνουμε να πλησιάσουμε τη συχνότητα που υπάρχει και στην υπόλοιπη Ευρώπη. Υπολογίζουμε ότι περίπου 1:11 γυναίκες (στις ΗΠΑ 1:9) , κατά τη διάρκεια της ζωής της, θα αναπτύξει ένα καρκίνο στο μαστό της ή σε απόλυτους αριθμούς, έχουμε περίπου 4.000 - 4500 νέες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού στην Ελλάδα ετησίως. Ο καρκίνος του μαστού, εξακολουθεί να αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου γυναικών στην ηλικία μεταξύ 45-55 ετών. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, περισσότεροι από 1,2 εκατομμύρια άνθρωποι σε ολόκληρο τον κόσμο έχουν διαγνωσθεί με καρκίνο του μαστού αυτό το χρόνο. Το αισιόδοξο μήνυμα είναι ότι τα ποσοστά θνησιμότητας μειώνονται και πιστεύεται ότι αυτό είναι αποτέλεσμα της έγκαιρης διάγνωσης και των αποτελεσματικότερων θεραπειών, καθώς το 90% σχεδόν των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού που έχουν διαγνωσθεί έγκαιρα είναι ιάσιμες.

Ιστορία του καρκίνου του μαστού

Οι αρχαίοι Αιγύπτιοι περιγράφουν περιστατικά καρκίνων του μαστού που αντιμετωπίζονταν θεραπευτικά με καυτηριασμό. Οι πρώτες καταγραφές της αρχαίας Ελλάδας αποδίδονται στον πατέρα της ιστορίας, τον Ηρόδοτο (5ος π.Χ. αιώνας), που αναφέρει ότι η Άτοσα, η μητέρα του Πέρση βασιλιά Δαρείου, είχε όγκο στο μαστό της. Επίσης, ο μεγαλύτερος γιατρός της αρχαιότητας, ο Ιπποκράτης, (460-377 π.Χ.) χρησιμοποίησε πρώτος τους όρους ‘’καρκίνος’’ και ‘’καρκίνωμα’’ για να περιγράψει όγκους όχι μόνο στους μαστούς, αλλά και σε άλλα σημεία του σώματος, ενώ πίστευε ότι οι όγκοι με εξωτερικό έλκος μπορούν να αντιμετωπιστούν με χειρουργική επέμβαση. Γενικότερα, πάντως, θεωρούσε ότι πολλές φορές είναι προτιμότερο να μην εφαρμόζεται καμία θεραπεία για τον καρκίνο, αφού έτσι εκτιμούσε ότι οι ασθενείς ζούσαν περισσότερο. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι σε αφιερώματα του 4ου π.Χ. αιώνα, που βρέθηκαν σε διάφορα Ασκληπιεία, συχνά απεικονίζονται μαστοί, γεγονός που αποδεικνύει τη μεγάλη έκταση που είχαν οι παθήσεις του στήθους εκείνη την εποχή.

Τον 1ο μ.Χ. αιώνα ο Κέλσος καταγράφει την κλινική εικόνα του καρκίνου του μαστού και επισημαίνει τη διόγκωση των λεμφαδένων, αποδίδοντας την πρώτη γραπτή σταδιοποίηση της νόσου που έχει βρεθεί μέχρι σήμερα. Ο Λεωνίδης από την Αλεξάνδρεια είναι ο πρώτος που περιέγραψε με λεπτομέρειες το 180 μ.Χ. εγχείρηση μαστεκτομής, η οποία ακολουθούνταν από καυτηριασμό για τη αποτροπή της αιμορραγίας. Οι μαστεκτομές, πάντως, φαίνεται ότι είχαν ξεκινήσει πολύ παλαιότερα, πιθανότατα από την εποχή του Ιπποκράτη, χωρίς όμως να υπάρχει αναλυτική περιγραφή της διαδικασίας. Ο Γαληνός, την ίδια εποχή, γράφει ότι στα πρώτα στάδια του καρκίνου είναι πιο ωφέλιμη η συντηρητική θεραπεία, ενώ όταν ο όγκος μεταβληθεί σε μεγάλη μάζα, είναι απαραίτητη η μαστεκτομή.

Οι άγιοι Ανάργυροι, ο Κοσμάς και ο Δαμιανός, τον 3ο μ.Χ. αιώνα αναφέρεται ότι μπορούσαν να θεραπεύσουν πολλές ασθένειες, μεταξύ των οποίων και περιστατικά καρκίνου του μαστού. Γύρω στο 670 μ.Χ. ο Παύλος ο Αιγινήτης πρώτος περιέγραψε ογκεκτομή, δηλαδή εγχείρηση χωρίς ολική αφαίρεση του μαστού. Συμπερασματικά, ο καρκίνος του μαστού είχε μελετηθεί πολύ καλά από τους γιατρούς της Αρχαίας Ελλάδας και του Βυζαντίου. Ορισμένοι μάλιστα ιστορικοί υποστηρίζουν ότι o καρκίνος του μαστού απετέλεσε το πρώτυπο της μελέτης των κακοήθων παθήσεων, τόσο λόγω της συχνότητάς του όσο και της επιφανειακής θέσης του. Η παρομοίωση της νόσου με το ζώο καρκίνο έχει την πιό πιστή αναπαράστασή της στην περίπτωση του μαστού. H χειρουργική θεραπεία ήταν εύκολο να εφαρμοστεί, καθώς η νόσος ήταν επιφανειακή, δεν προκαλείτο κίνδυνος ζωής, δεν υπήρχε μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας και η επούλωση μορούσε να γίνει ευκολώτερα και με λιγώτερες επιπλοκές.

Οι συγκεκριμένες τεχνικές και θεωρίες εκείνης της εποχής πέρασαν μέσω των Αράβων στην Ιατρική της Δύσης, όπου μέσα από τα ιατρικά βιβλία του διάσημου Πανεπιστημίου της Σορβόνης στο Παρίσι, παρέμειναν σχεδόν αναλλοίωτες για πολλούς αιώνες, ενώ από τα Βυζαντινά χρόνια μέχρι τον 19ο αιώνα, ελάχιστα είναι τα νέα κομμάτια που μπαίνουν στο περίπλοκο παζλ της αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού.

Ο σημαντικότερος χειρουργός στη μακραίωνη ιστορία του καρκίνου του μαστού ήταν ο Χάλστεντ, ο οποίος το 1882 πραγματοποίησε την πρώτη

ολική μαστεκτομή, που πήρε το όνομά του, και περιλεάμβανε ευρεία εκτομή του όγκου και του γύρω δέρματος, αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, αφαίρεση του μείζονος θωρακικού μυός, αφαίρεση όλων των ιστών που βρίσκονται προς τις περιοχές ανάπτυξης του όγκου, καθώς και επιδιόρθωση της περιοχής με δερματικά μοσχεύματα. Η μαστεκτομή κατά Χάλστεντ αποτέλεσε την πρωταρχική μέθοδο αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού, για ένα περίπου αιώνα.

Μετά το 1900, οι εξελίξεις σε κάθε τομέα της ιατρικής και της τεχνολογίας ήταν ραγδαίες. Στο τέλος, μόλις, της δεκαετίας του 1960, ο Βερονέζι και οι συνεργάτες του στο Πανεπιστήμιο του Μιλάνου, ανακοινώνουν ασυνήθιστα ψηλά ποσοστά επιβίωσης από καρκίνο του μαστού, μετά από συνδυασμό μερικής εκτομής του όγκου, ακτινοβόλησης και χημειοθεραπείας.

Το 1990 το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ, αλλά και πολλές άλλες εθνικές επιτροπές, καθόρισαν τις χειρουργικές επιλογές, όσον αφορά στον καρκίνο του μαστού, οι οποίες επελέγησαν μετά από σειρά συναντήσεων των κορυφαίων ογκολόγων και χειρουργών του κόσμου. Έτσι, η επέμβαση κατά Χάλστεντ σταδιακά αποσύρθηκε, διότι παρουσίαζε ορισμένα προβλήματα, ενώ τελικά επικράτησαν η τροποποιημένη μαστεκτομή κατά Πάτεϊ και η ογκεκτομή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης, που είχε προτείνει ο Βερονέζι.

Λίγο αυξημένο κίνδυνο λοιπόν, διατρέχουν οι γυναίκες που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες λιπαρών φαγητών, αυτές που είχαν πρώιμη εμμηναρχή και καθυστερημένη εμμηνόπαυση (Χ 1,5-2)

Αντίθετα, πολύ αυξημένο κίνδυνο παρουσιάζουν γυναίκες με μετάλλαξη των γονιδίων που ανέφερα προηγουμένως (BRCA 1 & 2) ή γυναίκες με διάγνωση ορισμένων προ-καρκινωματωδών αλλοιώσεων (DCIS, LSIS).

Προστασία από καρκίνο του μαστού: Θηλασμός

Συμπτώματα – Κλινικά ευρήματα- Διάγνωση

Ψηλαφητό μόρφωμα στο μαστό

Το ψηλαφητό μόρφωμα στο μαστό αποτελεί το συνηθέστερο λόγο από τα συμπτώματα για τον οποίο η γυναίκα αναζητά ιατρική βοήθεια. Η διαγνωστική εξέταση σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται στη λεγόμενη «τριπλή δοκιμασία», ήτοι, την κλινική εξέταση (ψηλάφιση), τον απεικονιστικό έλεγχο (μαστογραφία, υπερηχογράφημα ή και τα δύο) και τέλος, την παρακέντηση (σε κυστικά μορφώματα) ή βιοψία.

Άλγος στο μαστό (μαστοδυνία)

Στις περιπτώσεις αυτές, η γυναίκα εξετάζεται για την ύπαρξη κάποιου ψηλαφητού μορφώματος ή έκκρισης από τη θηλή. Εάν αποκλειστούν αυτά, τότε προχωρούμε σε απεικονιστικό έλεγχο ανάλογα και με την ηλικία της γυναίκας και το εάν εμφανίζεται σε συγκεκριμένη φάση του κύκλου (κυκλική μασταλγία – πολύ συχνό εύρημα – συνήθως δεν υποκρύπτει καρκίνο).

Έκκριμα από τη θηλή

Ανάλογα με το είδος του εκκρίματος (γαλακτώδης, αιματηρό, πυώδες κλπ) ακολουθούμε συγκεκριμένους αλγορίθμους για τη διερεύνηση.

Μη ψηλαφητό μόρφωμα μαστού (τυχαίο εύρημα)

Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά που έχει προγραμματίζουμε τη βιοψία ή τον επανέλεγχο.

15-20 χρόνια πριν, όταν μιλούσαμε για τον καρκίνο του μαστού, τονίζαμε πάρα πολύ την αυτοεξέταση και εξακολουθούμε να την τονίζουμε. Ωστόσο, αυτός δεν είναι πλέον ο στόχος, διότι η αυτοεξέταση σημαίνει ότι η γυναίκα ψηλαφά έναν καρκίνο, που εάν λάβετε σαν δεδομένο ότι ο έμπειρος κλινικός ιατρός, δεν μπορεί να αντιληφθεί ένα καρκίνο κάτω από ένα εκατοστοστό μέσα σε ένα μαστό, θα υποθέσουμε ότι μία γυναίκα θα πιάσει έναν καρκίνο στο 1,5-2 εκατοστά. Ο στόχος της εποχής μας δεν είναι αυτός. Ο στόχος της εποχής μας είναι η γυναίκα να κάνει μαστογραφίες. Να βρούμε τον καρκίνο πχ. στα πέντε χιλιοστά. Έχουμε βασικούς κανόνες λοιπόν για τις μαστογραφίες:

Πρώτη μαστογραφία: 40 ετών

Στη συνέχεια κάθε χρόνο

Μία μαστογραφία δεν αρκεί - πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο

Τις παλιές μαστογραφίες δεν τις πετάμε

Στο σημείο αυτό πρέπει να ξεκαθαρίσουμε το εξής:

Η ακτινοβολία της μαστογραφίας είναι ελάχιστη. Ως μέτρο σύγκρισης, μπορούμε να πούμε πως η ακτινοβολία 1 αξονικής τομογραφίας είναι η ίδια όση θα παίρνατε εάν κάνατε μαστογραφία 400 φορές!!! Πόσοι απο εσάς δεν κάνατε μία αξονική, ακόμα και για μια απλή σχετικά διάγνωση; ......

Πλεονεκτήματα υπερηχογραφίας σε σύγκριση με τη μαστογραφία:

1)

Μεγαλύτερη ευαισθησία σε πυκνούς μαστούς

2)

Απεικόνιση χωρίς επιπροβολή τομών

3)

Απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας

4)

Ευκολότερη πραγματοποίηση στο εξωτερικό ιατρείο

5)

Περισσότερο αποδεκτή από τις εξεταζόμενες

6)

Ευκολότερη η πραγματοποίηση βιοψίας και μάλιστα σε πραγματικό χρόνο

ΨΗΦΙΑΚΗ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΑΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (PET)

Όταν διαπιστωθεί από τη γυναίκα, το γιατρό της ή τη μαστογραφία ένας όγκος, στις περισσότερες περιπτώσεις θα χρειασθεί βιοψία στο χειρουργείο, κυρίως στις περιπτώσεις αψηλάφητων αλλοιώσεων ή μικρο-ασβεστώσεων που φάνηκαν στη μαστογραφία. Το επόμενο βήμα είναι να συζητήσει η γυναίκα με το χειρουργό της για τη δυνατότητα και το είδος της χειρουργικής επέμβασης. Πλεονέκτημα της έγκαιρης διάγνωσης ενός μικρού σε μέγεθος καρκίνου είναι και η πιθανότητα αποφυγής της μαστεκτομής.

Θεραπεία

Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού είναι κυρίως χειρουργική. Η ριζική μαστεκτομία κατά Halsted έχει πλέον εγκαταλειφθεί και οι επεμβάσεις

σήμερα είναι πολύ λιγότερο ακρωτηριαστικές στις οποίες γίνεται ουσιαστικά μόνο αφαίρεση του όγκου (ογκεκτομή , ευρεία τμηματεκτομή) και ενδεχομένως λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης. Η μαστεκτομή είναι αναγκαία σε πολυκεντρική νεοπλασία, πολυεστιακή νόσο ή σε λοβιακό καρκίνο.

Όσον αφορά τη χημειοθεραπεία θα λέγαμε γενικά ότι έχουν προστεθεί τελευταία αρκετά νέα και δραστικά φάρμακα, φάρμακα που δρούν μέσω νέων οδών καταπολέμησης του καρκίνου που εντοπίσθηκαν τα τελευταία χρόνια (π.χ. ανοσοθεραπεία) και επικουρικά φάρμακα που αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά τις παρενέργειες της χημειοθεραπείας.

Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται επικουρικά για τον τοπικό έλεγχο της νόσου, ενώ σε πιο προχωρημένα στάδια ακολουθείται και από χημειοθεραπεία.

Όταν ο καρκίνος εμφανίζει θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (οιστρογονικούς ή προγεστερονικούς) έχουμε σήμερα τη δυνατότητα να επέμβουμε ακόμη

περισσότερο, χρησιμοποιώντας ορμονική θεραπεία, με φάρμακα όπως η ταμοξιφαίνη, η ραλοξιφαίνη, οι αναστολείς της αρωματάσης αλλά και μονοκλωνικά αντισώματα. Η ορμονική θεραπεία στον καρκίνο του μαστού έχει σαν στόχο να στερήσει από τα καρκινικά κύτταρα την απαραίτητη ορμόνη που χρειάζονται για να ξεκινήσει η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός τους, δηλαδή τα οιστρογόνα.

Στο μέλλον περιμένουμε την –πιθανώς- οριστική λύση στο πρόβλημα με τη γονιδιακή θεραπεία.