Άρθρα

Τo τεστ Παπανικoλάoυ συνεχίζει μέχρι σήμερα να είναι σε ευρεία κλίμακα η πλέoν δόκιμη μέθoδoς αναγνώρισης των πρoκαρκινικών ή και πρώιμων καρκινικών αλλoιώσεων τoυ τραχήλoυ της μήτρας. Όμως, πρέπει να υπογραμμιστεί πως τα απoτελέσματα τoυ τεστ Παπανικoλάoυ δεν αντικατoπτρίζoυν πλήρως την πραγματική κατάσταση τoυ τραχηλικoύ επιθηλίoυ της γυναίκας, και ότι πιθανόν o μακρoσκoπικώς και κυτταρoλoγικώς "φυσιoλoγικός" τράχηλoς στην πραγματικότητα να είναι "παθoλoγικός", δηλ. να υπάρχει ενδoεπιθηλιακή ή και διηθητική νεoπλασία. Άρα, υπάρχει πάντα η πιθανότητα τα απoτελέσματα τoυ τεστ Παπανικoλάoυ, τα oπoία πρoσκoμίζoνται από τo εργαστήριo στo γυναικoλόγo ιατρό, να είναι ψευδώς αρνητικά. Έτσι, τα πoσoστά ευαισθησίας (αριθμός γυναικών πoυ ελέγχθηκαν ως θετικές διά τoυ αριθμoύ των γυναικών με νόσo) της κυτταρoλoγικής εξέτασης κυμαίνoνται από 55% έως 85%, επί πoσoστoύ ειδικότητας (αριθμός των γυναικών πoυ ελέγχθηκαν ως αρνητικές διά τoυ αριθμoύ των γυναικών χωρίς νόσo) άνω τoυ 90% (Koss, 1989).

Τα ποσοστά ευαισθησίας είναι λοιπόν πολύ χαμηλά, και αυτό πρέπει να τονίζεται με έμφαση στις γυναίκες. Με απλά λόγια δηλαδή, στις 100 γυναίκες οι οποίες  έχουν δυνητικά σοβαρό πρόβλημα (ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση), το τεστ Παπανικολάου, στην καλύτερη των περιπτώσεων, θα ανιχνεύσει μόνο τις 85 από αυτές. Γιαυτό και η σύσταση είναι να γίνονται τακτικά - σε ετήσια βάση - τεστ Παπανικολάου.

Tα ευρήματα του τεστ Παπανικολάου δεν αναφέρονται συνήθως - εκτός μεμονωμένων περιπτώσεων - ως “θετικά” (δηλ. ενδεικτικά καρκίνου) ή “αρνητικά” (δηλ. φυσιολογικά), αλλά με διαβαθμίσεις, από την πλήρως φυσιολογική έως την πλέον παθολογική (ενδεικτική διηθητικού καρκίνου). Κατά καιρούς μεμονωμένοι ερευνητές, επιστημονικές σύνοδοι ή ορισμένες ―εθνικές ή μη― κυτταρολογικές, παθολογοανατομικές ή γυναικολογικές εταιρείες εισήγαγαν και έκαναν χρήση

α. διαφόρων παραλλαγών του αρχικού συστήματος ταξινόμησης με τις πέντε κατηγορίες (Class I-V) που εισήγαγαν οι Papanicolaou & Traut (1943a,b) (π.χ. η ταξινόμηση του Μονάχου Ι [1975] και ΙΙ [1989] [Soost & Baur 1990], η αυστριακή ταξινόμηση [Gitsch & Kainz 1996]) ή

β. αλλαγών ολόκληρου του συστήματος ταξινόμησης (π.χ. τα σύστηματα ταξινόμησης “δυσπλασιών-Ca in situ” κατά Reagan και συνεργ. [Riotton και συνεργ. 1973], “τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας - Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN” κατά Richart [1973], “πλακώδους ενδοεπιθηλιακής βλάβης - Squamous Intraepithelial Lesion - SIL” κατά Bethesda [NCI 1989]). Η αντιστοιχία των ευρημάτων των διαφόρων συστημάτων ταξινόμησης παρουσιάζονται στον παρακάτω Πίνακα:

Πηγή: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας -WHO

Η αντιμετώπιση της κατηγορίας ΙΙΙ κατά Παπανικολάου - ή σύμφωνα με την νεώτερη ταξινόμηση κατά Bethesda, οι κατηγορίες LSIL / HSIL - απαιτούν σε κάθε περίπτωση άμεση διερεύνηση με κολποσκόπηση με ή χωρίς χρήση του HPV-DNA test. Αυτό το σημείο δεν αποτελεί όμως αντικείμενο του παρόντος άρθρου. Θα επικεντρωθούμε στη διάγνωση της Κατηγορίας ΙΙ κατά Παπανικολάου, που ακόμη χρησιμοποιείται από πολλούς κυτταρολόγους.

Κατηγορία ΙΙ κατά Παπανικολάου

Όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό από τη μελέτη του Πίνακα, η (παλαιότερη) ταξινόμηση ΙΙ κατά Παπανικολάου, περιλαμβάνει τόσο ευρήματα που οφείλονται ξεκάθαρα σε φλεγμονή, όσο και κυτταρολογικά ευρήματα ASCUS (άτυπα κύτταρα ακαθόριστης σημασίας). Η ατυπία αυτών των κυττάρων μπορεί να οφείλεται τόσο στη φλεγμονή όσο και σε κάποια ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία ή και κάτι περισσότερο.... Οπότε;

Η τραχηλίτιδα, ειδικά αυτή που οφείλεται σε χλαμύδια (Chlamydia trachomatis) μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Η αυξημένη παρουσία πολυμορφοπυρήνων στο επίχρισμα, θα οδηγήσει τον κυτταρολόγο στην κατάταξή του στην κατηγορία ΙΙ.

Από την άλλη, πρέπει να τονίσουμε ξανά, πως το τεστ Παπανικολάου έχει μία και μόνο σκοπιμότητα: την ανίχνευση ενδοεπιθηλιακών ή διηθητικών αλλοιώσεων στο επιθήλιο του τραχήλου. Δεν ενδείκνυται για διάγνωση τραχηλίτιδας. Έτσι λοιπόν, εάν ο κυτταρολόγος δει πολυμορφοπύρηνα και ίσως clue cells, χωρίς φυσικά να γνωρίζει την κλινική - μακροσκοπική - εικόνα του τραχήλου και των εκκρίσεών του, ούτε το pH του κολπικού εκκρίμματος, είναι πολύ φυσικό να μην μπορεί να χαρακτηρίσει το «τεστ Παπ» ως Κατηγορίας Ι, ούτε μπορεί να αποδώσει με ασφάλεια τις - όποιες- ήπιες ενδεχομένως αλλοιώσεις των κυττάρων και των πυρήνων σε φλεγμονή. Έτσι, θα προτιμήσει να χρησιμοποιήσει να «βαφτίσει» ως άτυπο το τεστ Παπ και να μη διακινδυνεύσει μια υπο-διάγνωση.

Τι θα κάνει λοιπόν ο γυναικολόγος μόλις πάρει στα χέρια του τη διάγνωση «Κατηγορία ΙΙ»; Ο πλέον σωστός αλγόριθμος προσέγγισης  νομίζω πως είναι αυτός ο οποίος προτάθηκε το 1995, από τους Shingleton, Patrick και συν (The Current Status of the Papanicolaou Smear. CA Cancer J Clin 1995; 45: 305-320). Σύμφωνα με το άρθρο αυτό λοιπόν η προσέγγιση που συστήνεται σε περιπτώσεις ASCUS είναι:

-     Εάν αναφέρεται το πόρισμα μόνο σε ASCUS, χωρίς περαιτέρω διευκρινίσεις, συνιστάται επανάληψη του τεστ Παπανικολάου σε 2-3 μήνες

-     Εάν τίθεται η υποψία πως το αποτέλεσμα οφείλεται σε φλεγμονή, τότε επανάληψη του τεστ Παπανικολάου σε 4-6 μήνες

-     Εάν τίθεται η υπόνοια για χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση LGSIL, τότε επανάληψη του τεστ Παπανικολάου σε 2-3 μήνες

-     Εάν υπήρχαν και παλαιότερα ευρήματα ενδεικτικά ατυπίας ή ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης, τότε συστήνεται άμεση κολποσκόπηση +/- βιοψία

Εάν υπάρχει και η δυνατότητα διενέργειας HPV test, τότε σε περίπτωση που το HPV test αποβεί αρνητικό, ο επανέλεγχος μπορεί με ασφάλεια να γίνει σε 12 μήνες. Το ίδιο θα συστήσουμε και στην περίπτωση που βρεθούν low risk υπότυποι του ιού HPV. Σε περίπτωση ASCUS  επί παρουσίας high risk HPV, εάν δεν τίθεται υπόνοια υψηλόβαθμης αλλοίωσης (ASC-H), τότε ο επανέλεγχος θα πρέπει να γίνει νωρίτερα (4-6 μήνες).

Σε όλες τις περιπτώσεις φυσικά που το τεστ Παπανικολάου αφήνει υπόνοιες για σοβαρότερη βλάβη, μάλλον σκόπιμο είναι να παραπεμφθεί άμεσα η γυναίκα για κολποσκόπηση.

Θεραπευτική προσέγγιση «πρώτης γραμμής» σε «τραχηλίτιδα»

Στην κλασσική εργασία των Ferris DG και συνεργατών (Ferris DG et al. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995; 41:443-449) η κολπική εφαρμογή της κλινδαμυκίνης είχε παρόμοια αποτελέσματα με την από του στόματος ή την κολπική χορήγηση μετρονιδαζόλης. Οι γυναίκες που έλαβαν κολπική αγωγή δήλωσαν όμως πως ήταν πιο ικανοποιημένες από τη θεραπεία, ενώ μεταξύ αυτών που αντιμετωπίστηκαν με κολπική αγωγή, τα ποσοστά εμφάνισης μυκητιασικής κολπίτιδας μετά από κλινδαμυκίνη ήταν 14,8%, μισές δηλαδή από ότι στην ομάδα που έλαβε κολπικά μετρονιδαζόλη (30.4%).

Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Λοιμώξεων των ΗΠΑ ( CDC) συστήνουν για τη θεραπεία της χλαμυδιακής λοίμωξης σε μη- έγκυες γυναίκες είτε την αγωγή με την κρέμα κλινδαμυκίνης, είτε την από τους στόματος αγωγή με μετρονιδαζόλη (500 mg πρωί-βράδυ για 7 ημέρες) είτε τέλος την κολπική αγωγή με gel μετρονιδαζόλης για 5 ημέρες. (Wang J. Prim Care Update Ob Gyns. 2000).

Από την άλλη, κάποιες εργασίες έδειξαν πως η εμπειρική αγωγή με κολπική αλοιφή μετρονιδαζόλης δεν είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις ήπιων κυτταρολογικών αλλοιώσεων. (Webb JC et al, J Low Genit Tract Dis. 2001).

Υπέρ της από του στόματος αγωγής με αζιθρομυκίνη τίθεται και η πρόσφατη ανακοίνωση της βρεττανικής Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), σχετικά με την κυκλοφορία ενός νέου σκευάσματος για το οποίο δεν απαιτείται ιατρική συνταγή για θεραπεία χλαμυδιακής λοίμωξης τόσο στις γυναίκες όσο και στους συντρόφους τους. (Drug Safety Update Sept 2008, Vol 2, Issue 2).

Σε υπόνοια λοιπόν φλεγμονής (είτε έχει τεθεί από τον κυτταρολόγο, είτε η διάγνωση είναι απλά «τραχηλίτιδα» ή ASCUS χωρίς περαιτέρω διευκρινίσεις), μια λογική αγωγή που θα καλύψει από τους πλέον πιθανούς παθογόνους μικροοργανισμούς είναι ο συνδυασμός Κολπικής κρέμας κλινδαμυκίνης 2%  (πχ  vag. Cr. Climycen ή Ygielle ή Dalacin 1 εφαρμοστής το βράδυ πριν την κατάκλιση για 7 συνεχόμενες ημέρες) μαζί με 1 γραμμάριο Αζιθρομυκίνης (πχ tb Zithroxyn 500 (2 tb εφάπαξ) ή Zithromax -κυκλοφορεί πλέον μόνο σε 250 mg) (τα σκευάσματα αναφέρονται μόνο ενδεικτικά - ολοκληρωμένη λίστα μπορείτε να βρείτε στο www.eof.gr).