Γυναίκα

Για κληρονομικό καρκίνο μαστού μιλάμε όταν στην οικογένεια μιας γυναίκας που εμφανίζει καρκίνο μαστού υπάρχουν στο ιστορικό:..

Ορισμός

Για κληρονομικό καρκίνο μαστού μιλάμε όταν στην οικογένεια μιας γυναίκας που εμφανίζει καρκίνο μαστού υπάρχουν στο ιστορικό:

α) μια συγγενής που εμφάνισε καρκίνο μαστού σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών

β) μια συγγενής με καρκίνο μαστού και ωοθηκών

γ) μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1, BRCA2, ATM, PTEN ή TP53 στην οικογένεια

Υποψία για ύπαρξη κληρονομικότητας για καρκίνο μαστού σε μια οικογένεια θα τεθεί στις περιπτώσεις:

α) εάν εμφανιστεί ο καρκίνος του μαστού σε δύο τουλάχιστον γυναίκες, και η μία εξ αυτών εμφάνισε τη νόσο σε ηλικία κάτω των 50 ετών

β) εάν μια γυναίκα εμφανίσει τη νόσο πριν την εμμηνόπαυση και στους δύο μαστούς

γ) εάν υπάρχουν άνδρες συγγενείς με καρκίνο μαστού (σπάνια κατάσταση που παρατηρείται σε έναν άνδρα για κάθε 100 γυναίκες με τη νόσο)

Γενετικό υπόβαθρο

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (70-90%), ενοχοποιείται ο κληρονομικός καρκίνος μαστού και ωοθηκών, για τον οποίο ευθύνονται μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 και BRCA2. Άλλα γονίδια, όπως τα ATM, PTEN ή TP53 ευθύνονται σε ποσοστά μικρότερα του 1%. Επίσης κληρονομικότητα παρατηρείται και στα πλάισια ενός άλλου κληρονομούμενου νοσήματος, της αταξίας-τελαγγειεκτασίας, το οποίο έχει έναρξη στην παιδική ηλικία και χαρακτηρίζεται από παρεγκεφαλιδική αταξία, τελαγγειεκτασίες, ανοσοανεπάρκεια και ευαισθησία σε ιονίζουσα ακτινοβολία.

Πιθανότητες να νοσήσει μια γυναίκα

Οι γυναίκες φορείς της μετάλαξης BRCA1, εμφανίζουν πιθανότητα να προσβληθούν μέχρι την ηλικία των 70 ετών από καρκίνο του μαστού 65%, ενώ από καρκίνο ωοθηκών 40%. Τα ποσοστά για φορείς της μετάλαξης BRCA2, είναι 45% για καρκίνο μαστού και 11% για καρκίνο ωοθηκών. Σε αντιδιαστολή αναφέρω τα ποσοστά εμφάνισης στο γενικό πληθυσμό, 10% για προσβολή από καρκίνο του μαστού και 1-2% για καρκίνο ωοθηκών. Οι φορείς των μεταλλάξεων BRCA 1 και 2, εμφανίζουν επίσης σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης και άλλων καρκίνων, όπως του παχέος εντέρου, του παγκρέατος, ίσως του τραχήλου της μήτρας και του ενδομητρίου, καθώς και του προστάτη (για άνδρες).

Επιβίωση

Τα ποσοστά επιβίωσης για τις γυναίκες φορείς των μεταλλάξεων είναι κατά πολύ χαμηλότερα από αυτά των σποραδικών καρκίνων. Π.χ. για μια γυναίκα με καρκίνο ωοθηκών, η 5/ετής επιβίωση εάν έχει τη μετάλλαξη BRCA2 είναι 25% (για όλα τα στάδια της νόσου), ενώ για τη μετάλλαξη BRCA1, το ποσοστό είναι μόνο 21%.

Θεραπεία

Πρόληψη της εμφάνισης της νόσου με χρήση φαρμάκων (πχ ταμοξιφαίνη) δεν έδειξαν τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Μελετώνται όμως άλλες ουσίες (πχ αναστολείς της αρωματάσης, γοσερελίνη κ.ά) και τα αποτελέσματα αναμένονται με μεγάλο ενδιαφέρον.

Η προφυλακτική (αμφοτερόπλευρη) μαστεκομή αποτελεί (δυστυχώς) μέχρι σήμερα τη μοναδική αποδεδειγμένη μέθοδο αποτροπής της εμφάνισης του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες-φορείς της μετάλλαξης στα γονίδια BRCA1 και BRCA2. Κατά την επέμβαση αυτή, αφαιρείται ολόκληρος ο μαζικός αδένας κάτω από το δέρμα. Η αποκατάσταση μπορεί να γίνει σε ένα χρόνο (στην ίδια νάρκωση δηλαδή με τη μαστεκτομή) με προθέματα σιλικόνης και τα αισθητικά αποτελέσματα είναι πάρα πολύ καλά.

Η προφυλακτική (αμφοτερόπλευρη) σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή αποτελεί μια μέθοδο για πρόληψη της εμφάνισης του καρκίνου των ωοθηκών στις γυναίκες-φορείς της μετάλλαξης στα γονίδια BRCA1 και BRCA2. Η διεθνής βιβλιογραφία δείχνει πως η ελάττωση της πιθανότητας εμφάνισης ωοθηκικού καρκίνου αγγίζει το 96%. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά. Σε μια εργασία μάλιστα, ανευρέθησαν ασυμπτωματικοί καρκίνοι (Στάδιο 1) στις ωοθήκες σε ποσοστό 2,3% στις γυναίκες αυτές. Η επέμβαση μπορεί να αποτρέψει και την εμφάνιση καρκίνου του μαστού σε ποσοστό που αγγίζει το 50%, κατάσταση που δεν επιδεινώνεται με τη μετεγχειρητική χορήγηση Θεραπείας Ορμονικής Υποκατάστασης. Οι γυναίκες αυτές φαίνεται πως μπορούν να λάβουν μετεγχειρητικά Θεραπείας Ορμονικής Υποκατάστασης η οποία δε φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου ωοθηκών σε φορείς BRCA μεταλλάξεων (Βλ. σχετικό άρθρο μου http://www.iatrikionline.gr/M_ELLM_ALL.htm , στο πρώτο τεύχος του 2006, άρθρο «Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης στην εμμηνόπαυση και καρκίνος ωοθηκών»).

Τα κριτήρια για να προχωρήσουμε σε προφυλακτική αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή είναι τα ακόλουθα:

α) Ολοκλήρωση της επιθυμίας για τεκνοποίηση.

β) Ηλικία άνω των 35 ετών.

γ) Αναλυτική συζήτηση με το θεράποντα ιατρό – στην ιδανική περίπτωση και με ειδικό ογκο-ψυχολόγο.

δ) Αποδεδειγμένη ύπαρξη της μετάλλαξης ή τουλάχιστον συγγενή 1ου βαθμού από οικογένεια με τουλάχιστον 2 άτομα με καρκίνο μαστού σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών ή και ταυτόχρονη έμφάνιση καρκίνου των ωοθηκών.

Η χρήση αντισυλληπτικών, αν και αποδεδειγμένα προφυλάσσει από καρκίνο των ωοθηκών, μπορεί να προταθεί ως εναλλακτική λύση μόνο με προσοχή, εξαιτίας της πιθανής αύξησης της συχνότητας του καρκίνου του μαστού μετά από μακροχρόνια χρήση.

Μοριακή/Γενετική ανάλυση - Παρακολούθηση

Σε υγιή μέλη οικογενειών που εμφανίζουν πιθανότητες ύπαρξης της μετάλλαξης BRCA (1 ή 2) μπορεί με μοριακή-γενετική ανάλυση να φανεί εάν φέρουν τη μετάλλαξη ή όχι (50% πιθανότητα λόγω αυτοσωματικού-επικρατητικού χαρακτήρα). Εάν η γυναίκα δε φέρει τη μετάλλαξη, τότε παρακολουθείται όπως όλες οι γυναίκες, σε ετήσια βάση. Εάν η εξέταση αποβεί θετική ή για διάφορους λόγους δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί (μη ζώντα μέλη της οικογένειας που είχαν τη νόσο, μη σαφή αποτελέσματα από την εξέταση), συνιστάται το παρακάτω σχήμα παρακολούθησης, με έναρξη στο 25ο έτος της ηλικίας:

α) Μηνιαία αυτοεξέταση των μαστών μετά από ιατρική καθοδήγηση

β) Εξέταση από ειδικό ιατρό των μαστών κάθε 6 μήνες

γ) Υπερηχογραφικός έλεγχος των μαστών κάθε 6 μήνες

δ) Κολπικό υπερηχογράφημα για τις ωοθήκες κάθε 6 μήνες

ε) Κακρκινικός δείκτης (στο αίμα) CA 125 κάθε 6 μήνες

στ) Μαγνητική τομογραφία μαστών κάθε 12 μήνες για την ηλικία 25-30 ετών

ζ) Μαστογραφία κάθε 12 μήνες από την ηλικία των 30 ετών

(Σημείωση: η μαστογραφία δεν είναι η ιδανική απεικονιστική μέθοδος για μαστούς γυναικών κάτω των 30 ετών, λόγω της αυξημένης πυκνότητας των μαστών σε νέες ηλικίες)